北京重点白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/index.html病例作者：医院孙辉
前言
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为我国居民死亡的首要原因，ASCVD最主要的致病性危险因素即为血脂异常，PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇疗效，且药物安全性也已得到验证，而对于是否可以逆转斑块这一作用一直被大家所讨论。本例患者为中年男性，既往ACS病史，此次再发急性心肌梗死，RCA闭塞，为ASCVD极高危，服用高强度他汀低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍未达标，使用PCSK9抑制剂治疗14天后LDL-C达标，继续使用后LDL-C进一步降低，并且检查结果显示斑块显著缩小且安全性良好。结合指南和临床试验研究可发现，对于ACSVD患者尽早使用依洛尤单抗可使LDL-C迅速达标，在较低的LDL-C环境下，持续使用可实现斑块逆转，降低心血管事件再发风险。
基本情况
一般资料：男性，58岁
主诉：阵发性胸闷、胸痛5年余，突发上腹部疼痛30小时.
现病史：患者于5年前因胸闷、胸痛在我院，冠脉造影结果：LAD近段95%狭窄，LCX近段50%狭窄，RCA中段50%~70%狭窄，于LAD置入1枚支架，术后坚持服药。30小时前无明显诱因出现上腹部烧灼样疼痛，持续2小时，服用胃药后症状略减轻，遂来诊。
既往史：无高血压、糖尿病病史。
相关检查：神志清、精神可，血压/76mmhg，心率59次/分，心律齐，无明显心脏杂音，双肺呼吸音清，双下肢无浮肿。
辅助检查：肌钙蛋白0.22ng/ml，肌红蛋白μg/L，肌酸激酶同工酶10.6ng/ml。
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高型心肌梗死
心功能1级（KILLIP分级）
冠状动脉支架术后
诊疗经过
年11月28日，患者入院，发病时间已经30小时，且入院后症状已经明显缓解，血流动力学稳定，无心衰症状，未行急诊PCI，拟次日行冠状动脉造影。
药物治疗：
阿司匹林mg、替格瑞洛mg（负荷量后90mgbid）、阿托伐他汀钙40mgqd、缬沙坦80mgqd、硝酸异山梨酯注射液，因患者心率低于60次/分，未给予β受体阻滞剂。
患者于年11月29日行冠状动脉造影检查（CAG检查）可见：右冠状动脉（RCA）近中段60%狭窄，中段闭塞，可见血栓影，左回旋支（LCX）多处50%~80%狭窄（如图1）。
图1
左前降支（LAD）原支架内无明显狭窄，LAD远段50%~60%狭窄，D1近段闭塞，LAD及LCX向RCA发出心外膜侧枝（如图2）。
图2
使用XBRCA，BMW导丝，抽吸导管（抽出新鲜血栓），2.0mm*20mm预扩张球囊（如图3）。
图3
复造影近段至后三叉弥漫性重度狭窄2.75mm*36mmDES10atm，3.0mm*36mmDES14atm，3.0mm*15mm后扩张球囊16~18atm（如图4、5）。
图4
图5
支架膨胀良好，远段TIMI血流3级（如图6）。
图6
患者PCI术后5年，依从性良好：戒烟，5年前使用阿托伐他汀20mgqd，3年前加量为40mgqd，坚持服用阿司匹林mgqd，定期复诊。回顾该患者PCI术后半年，年2月12日辅助检查结果：总胆固醇（TC）4.36mmol/L，甘油三酯（TG）1.64mmol/L，LDL-C2.62mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.98mmol/L。对比本次入院后检查：总胆固醇（TC）3.72mmol/L，LDL-C2.53mmol/L，HDL-C0.74mmol/L，脂蛋白α.9mmol/L后可发现，该患者各项血脂指标均有下降。
入院术后第3天PCSK9抑制剂注射液mg皮下注射，之后14天一次，配合阿司匹林+替格瑞洛，阿托伐他汀钙改为20mgqd，缬沙坦80mgqd，单硝酸异山梨酯片20mgbid服用。术后无胸闷、胸痛症状，恢复良好，住院第8天顺利出院。
年12月15日（第一次PCSK9抑制剂注射后14天）复诊时患者LDL-C1.06mmol/L，降脂治疗达标；年1月10日复诊（第3次PCSK9抑制剂注射后）LDL-C将至0.51mmol/L，与上次相比进一步降低。年7月22日复诊（PCSK9抑制剂注射后7个月）患者LDL-C0.46mmol/L，年1月5日复诊（PCSK9抑制剂注射后12个月）LDL-C稳定在0.49mmol/L。
年1月6日患者复查冠脉造影，对比1年前造影结果，1年后右冠支架通畅，左右冠状动脉狭窄程度均有所减轻，进一步IVUS检查发现RCA近中段狭窄程度由60%减为53%，最小管腔面积由6.1mm2增加到7.2mm2，斑块体积也显著缩小。（如图7、8）。
图7
图8
1年后LCX中远段狭窄程度由80%减为70%左右（如图9）。
图9
1年后LAD狭窄程度无明显变化未进展（如图10）。
图10
年11月颈动脉彩超可见颈总动脉窦部至颈内动脉前壁23mm×2.2mm低回声斑块，年1月颈动脉彩超可见颈总动脉窦部至颈内动脉前壁15mm×1.6mm低回声斑块，比1年前显著缩小（如图11）。
图11
病例分析
年美国心脏学会血脂管理指南建议将极高危患者的LDL-C从基线降低至少50％，LDL-C目标1.4mmol/L(55mg/dl)。中国成人血脂异常防治指南[1]提出PCSK9抑制剂具有良好的降脂作用，CCEP专家建议[2]对于超高危患者，如果使用他汀类药物联合依折麦布治疗LDL-C仍≥1.4mmol/L，建议加用PCSK9抑制剂，CSC专家共识[3]对于超高危患者，预计他汀类药物联合依折麦布治疗仍不达标的，建议直接联合PCSK9抑制剂治疗。从近年来国内外指南和专家共识的变迁中我们看到，对于降脂的目标值在逐渐下降，逐渐严格。
本病例中患者既往存在ACS，再发急性心肌梗死，判定为ASCVD极高危患者，在阿托伐他汀基础上加用PCSK9抑制剂后，随访结果发现该患者实现LDL-C下降并稳定在较低水平，冠脉造影显示冠脉狭窄不同程度减轻，IVUS图像可见斑块显著缩小，实现了斑块逆转。
依洛尤单抗是一种人单克隆免疫球蛋白G2(IgG2），是一种PCSK9抑制剂类降脂药，能特异性阻断PCSK9与肝细胞表面的低密度脂蛋白受体（LDLR）的结合，从而避免LDLR被降解，降低LDL-C[4]。从综合疗效和安全性角度出发，对于ASCVD高风险患者来说，高剂量的他汀类药物治疗未必能取得最佳疗效，目前他汀类药物与依洛尤单抗联合使用已经成为降低血脂、实现斑块逆转的有效治疗策略[5]。FOURIER研究[6]显示与安慰剂相比,依洛尤单抗使主要终点(心血管死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、卒中或冠状动脉血运重建)风险降低15%。从安全性方面而言,总的不良事件发生率、严重不良事件发生率及导致试验终止的不良事件发生率均无明显差异。在真实世界研究[7]中，也显示出依洛尤单抗的耐受性良好,总体安全性与临床试验结果相当。
对ASCVD患者而言，依洛尤单抗与他汀类药物联合使用的治疗策略可显著降低患者LDL-C水平、实现斑块逆转，从而降低心肌梗死和卒中风险，也可使无法耐受他汀类患者进行最大化的调脂治疗以降低其心血管发病风险。
作者简介
孙辉研究生硕士
医院心内科，副主任医师
山东省医师协会冠脉介入专业委员会委员
中国健康促进会山东省急诊医学分会委员
山东省老年医学会委员
在国内外期刊发表论文7篇。
技术特长：心内科危重症诊断及治疗，冠状动脉支架置入术，心律失常射频消融术。
参考文献：
1.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国循环杂志.;31(10):-.
2.中国胆固醇教育计划工作委员会.中华内科杂志,,59(1):18-22.
3.中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组.中华心血管病杂志.;48(4):-.
4.ROBINSONJG,NEDERGAARDBS,ROGERSWJ,etal.Effectofevolocumaborezetimibeaddedtomoderate-orhigh-intensitystatintherapyonLDL-Cloweringinpatientswithhypercholesterolemia:theLAPLACE-2randomizedclinicaltrial[J].JAMA,,(18):-
5.GITTAK,DREXELH,FEELYJ,etal.Persistentlipidabnormalitiesinstatin-treatedpatientsandpredictorsofLDL-cholesterolgoalachievementinclinicalpracticeinEuropeandCanada[J].EurJPrevCardiol,,19(2):-.
6.SabatineMS,GiuglianoRP,KeechAC,etal.EvolocumabandClinicalOut
