YJ01以不变应万变颞前经硬膜外入 [复制链接]

女性患者，43岁，因“左颞部头皮肿块5年余，检查发现颅内占位2月余”入院。

现病史：患者5年前无明显诱因出现左颞部头皮肿块，呈进行性增大，无任何伴随症状，故未予特殊注意。年2月8医院行头部MRI检查示“左颞部皮下组织多发性囊肿样肿物，左侧中后颅窝底可疑肿物”。为求进一步诊治来我院收治入院。

既往有高血压病史5年。余无特殊。

体查：T36.8°C，P98次/分，R17次/分，BP/mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左颞部头皮可见一圆形肿块，大小约7cm?5cm?2.5cm，质中，活动度差，无压痛，表面皮肤及皮温无异常。神经系统体查均无异常。

头部MRI示左侧中后颅窝及左侧头皮软组织内可见多发囊状长T1长T2信号灶，FLAIR呈低信号，压脂呈低信号，增强扫描可见环形强化；海绵窦、左侧颈内动脉、左侧颞叶脑组织部分受压。

术前影像资料

年4月21日晚行显微镜下颅底肿瘤切除术。术中见头皮下肿块位于左侧颞肌内，颅内病变起源于左侧三叉神经下颌支。分别全切颅内外肿块，术中快速病理均提示神经鞘瘤。

颞肌内病变

手术视频

示左颞部头皮及左侧中后颅窝病变全切。

术后影像资料

左颞肌内、左海绵窦神经鞘瘤。S-(+),SOX10(+),Ki67(10%+)。

年4月29日出院，出院时体查：双侧面部感觉对称，左侧咀嚼肌力稍差，张口下颌稍向左偏，余无异常。

出院时照片

经验：患者因头皮下病变就诊，之前并无明显三叉神经症状。鞍旁占位考虑三叉神经鞘瘤的可能性大。肿瘤体积虽不大，但内侧紧贴颈内动脉，并骑跨中后颅窝，还向颞下窝生长，位置比较特殊。对于病变主体位于中颅窝的三叉神经鞘瘤，我们通常会选择扩大翼点开颅，经颞前硬膜外入路切除，必要时也结合硬膜下显露。摆放头位时，要尽量使同侧蝶骨嵴与地面垂直。入路做得好，手术就成功了一大半。要特别注意充分松解脂肪垫，将颞肌对视线的遮挡降到最低。磨平蝶骨嵴，做到无遮挡显露颞前硬膜。入路的关键在沿眶上裂找准层次剥离颞部固有层硬膜和海绵窦外侧壁间的潜在间隙，保持分离层面即可显露病变主体。瘤内减压后，可逐步辨认肿瘤边界，并以磨钻进一步扩大卵圆孔，切除颅外部分肿瘤。最后由Meckel腔伸入后颅窝的肿瘤已完全松解，并经手术通道逐步拖出。切除肿瘤时，瘤内减压要高效充分，瘤周分离要精准有度。海绵窦静脉出血可能很汹涌，但湿明胶海绵的适当填塞即可有效止血。一个常规切口，就处理了所有肿瘤。对于没有硬膜下操作的患者，术后一般反应轻微，一周内即可拆线出院。

END

撰文｜袁健王祥宇杜荣

编辑｜王路飞

审校｜刘庆李昊昱

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袁健，男，医学博士，医院神经外科主治医师。自年起，师从医院神经外科袁贤瑞教授，从事神经外科临床与相关基础研究。年由教育部选拔资助赴美国联合培养两年，期间分别先后于德克萨斯大学MD安德森癌症中心病理医院神经科学系，研究胶质瘤发生机制与分子病理，及调控感觉神经元损伤与修复的机制。回国后执业于医院神经外科，年主刀或参与完成各类复杂颅底与脑干肿瘤手术余例。主要参与国家十二五科技支撑计划项目、国家自然科学基金项目、湖南省科技计划重点项目、中南大学创新驱动项目等5项。在Neuro-oncology、BiophysicalandBiochemicalResearchCommunications等国外杂志发表论文数篇，参译神经外科专著两部。