北京皮肤病治疗医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/180417/6172652.html主审：万杰清主办：仁济脑血管病中心
本期浦江脑血管专栏由上海交通大医院神经外科丁圣豪主治医师为您带来：一例出现急性梗阻性脑积水的破裂颈内动脉后交通段动脉瘤的治疗，欢迎阅读、分享！
病史简介
患者信息：
患者简介：
女，67岁。
发病日期：
年6月25日。
简要病史因：
患者3小时前，于家中扫地时突发剧烈头痛，恶心呕吐3次，伴左侧眼睑下垂，不能睁开，急诊送来我院。既往有高血压病史，口服药物控制。年因左侧颈内动脉-后交通段动脉瘤破裂出血，外院急诊行动脉瘤介入栓塞术，术后恢复好，生活自理，没有遗留神经功能障碍。半年后复查MRA一次，结果不详，没有行DSA检查，之后也没有进一步随访和治疗。
入院查体情况：
神清，对答切题，HUNT-HESSII级，GCS14分，左侧眼睑下垂，瞳孔直径4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，四肢遵嘱活动，肌力V级，颈抗（+）。头颅CTA显示：急性蛛网膜下腔出血，左侧颈内动脉后交通段动脉瘤复发可能，拟急诊行DSA全脑血管造影备动脉瘤介入栓塞术。完善术前准备及新冠病*筛查过程中，患者出现意识转差，双瞳直径4.0mm，对光反射消失。HUNT-HESSIV级，GCS7-8分。急查头颅CT，显示颅内出血并未增加，幕上脑室明显扩大，急性梗阻性脑积水。遂联系复合手术室，拟即刻行侧脑室外引流术+颅内动脉瘤介入栓塞术。
术前急诊影像学检查：
图1.左侧：来院时候CT；右侧：病情变化后CT，显示出现急性梗阻性脑积水。
图2.CTA重建可见左侧颈内动脉后交通段动脉瘤。
治疗经过
患者全身麻醉后，首先行右侧侧脑室钻孔穿刺外引流术。术中一次性穿刺右侧侧脑室额角并置管成功，见淡血性脑脊液流出，压力大于30mmH2O。妥善固定外引流管，缓慢引流20ml脑脊液后关闭外引流系统，行DSA全脑血管造影术。术中可见左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，第一次治疗时栓塞的弹簧圈被血流冲至瘤顶部位，瘤颈部可见分叶状囊性突起，后交通动脉自瘤颈发出，经测量两枚子叶大小分别为3.8*2.5mm，2.2*1.5mm，瘤颈宽2.1mm。其余颈部及颅内血管未及异常病变，后循环造影时压迫左侧颈总动脉，可见左侧大脑后动脉全程显影，血流通过后交通动脉可返流至颈内动脉后交通段远端，提示Willis环代偿良好。考虑到患者术前出现急性脑积水，后续可能行分流手术，避免使用抗血小板药物，故拟行球囊辅助下动脉瘤栓塞术。
图3.左侧颈内动脉正侧位片，可见分叶状动脉瘤，后交通动脉自瘤颈发出，压颈试验显示大脑后动脉全程显影，后交通动脉开放良好。
图4.动脉瘤功能位图像，宽颈分叶状小动脉瘤。
图5.功能位，球囊辅助下填塞第一个分叶瘤体。
图6.更换功能位，微导管重新塑性超选，球囊辅助下栓塞另一分叶瘤体。
术中涉及介入器械选择：
术中首先使用EnvoyDA导管，到达左侧颈内动脉C3段固定，提供良好的支撑力。选取功能位，全身肝素化，Platinum微导丝引领ScepterC球囊导管到达瘤颈段载瘤动脉；Synchro微导丝再引领Echelon微导管进入动脉瘤一叶瘤体内。充盈球囊，迅速填塞Target3D3*8mm，HydroCoil2*3mm，HydroCoil1.5*3mm，卸去球囊后造影效果满意。退出微导管，重新塑性，微导丝辅助下超选进入另一叶瘤体内，充盈球囊后继续填塞Axium3D2*4mm，AxiumPrime1.5*3mm，AxiumPrime1*3mm，卸去球囊后造影可见动脉瘤体不显影，RaymondII级，后交通动脉血流通畅。DynaCT显示外引流管头端位置良好，脑室形态稍有扩大，颅内出血未见增加。麻醉未复苏返回NICU病房继续治疗。
术后造影：
图7.术后正，侧位及功能位造影，RaymondII级，后交通动脉血流通畅。
图8.Dyna-CT显示外引流管脑室端位置良好，穿刺道无出血，蛛血未见明显增加。
围手术期处理：
患者术后一小时复苏拔管顺利，控制血压平稳。查体：神清，GCS15分，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，左侧仍有动眼神经麻痹，四肢遵嘱活动，肌力V级。术后每天腰穿一次，留置标本送检后放去30ml左右脑脊液，头部外引流管每日引流ml左右脑脊液。动态复查CT未见脑室扩大，遂于术后第五天拔除脑室外引流管，继续腰穿廓清血性脑脊液，积极抗血管痉挛，营养支持等对症治疗。患者恢复顺利，无发热及新发神经功能障碍，术后10天头部切口拆线，术后15天出院。出院查体：GCS15分，左侧动眼神经麻痹部分恢复，已可睁眼。
术后定期随访情况：
患者出院一月后门诊随访，mRS0分，左侧动眼神经麻痹恢复。年1月12日入院复查DSA造影，显示动脉瘤与术后即刻相仿，RaymondII级。
图9.半年DSA随访，动脉瘤未见明显复发。
病例总结
颈内动脉后交通段是颅内动脉瘤的好发部位，血管内介入栓塞，已成为治疗此类疾病的重要手段之一。对于后交通动脉自动脉瘤瘤颈部位发出的情况，造影过程中可采取压颈阻断颈动脉血流的方法来评估Willis环开放是否良好，从而决定栓塞过程中是否需要保护后交通动脉。治疗策略方面可采用球囊或支架辅助的方法栓塞宽颈动脉瘤。该患者入院后出现病情变化，发生了急性梗阻性脑积水，并且出现了双侧瞳孔扩大，对光反射消失，意识转差等脑疝前期表现，故我们的手术策略如下：
01
选择在复合手术室进行治疗，可以一体化完成脑室外引流术，颅内动脉瘤栓塞术及CT检查等诊治工作，避免延误治疗时机，改善患者预后。
02
本例患者来院后病情变化，出现了脑疝前期的症状，故首选脑室外引流术来缓解急性梗阻性脑积水导致的颅高压症状。另一方面，也避免了介入手术过程中使用肝素或者抗血小板药物后再行外引流术，存在颅内穿刺道，脑实质出血的风险。但是需要注意的是，脑室外引流术后引流脑脊液要控制总量和引流速度，避免颅内压波动，防止动脉瘤栓塞前再次破裂出血。
03
球囊辅助下栓塞动脉瘤，术后可以不用抗血小板药物治疗。与支架辅助栓塞动脉瘤相比，即使患者后期出现脑积水需要行分流手术，也不需要考虑使用抗血小板药物带来的缺血或者出血风险。此外，球囊辅助栓塞小动脉瘤过程中，球囊可以使得微导管在瘤体内更加稳定。即使术中出现动脉瘤破裂，迅速充盈球囊，栓塞动脉瘤，可以显著减少出血量，改善患者预后。
04
术中通过微导管两次塑性，分别栓塞两枚子叶；选择新一代的3D成篮圈及超软填塞圈，防止术中动脉瘤破裂，微导管踢管，使得栓塞更致密，操作更安全。
05
术后早期开始腰穿廓清脑脊液，促进幕上下脑脊液循环再通，缓解了脑积水，避免了二期行分流手术。
06
本例患者10余年前有破裂的左侧颈内动脉后交通段动脉瘤栓塞手术史，但是术后没有定期，规范的复查，未能及时发现动脉瘤复发，导致动脉瘤再次破裂出血。此次半年DSA随访动脉瘤情况稳定，未见明显复发，但仍需定期，规范随访。如果再次复发，在完善抗血小板药物的准备下，可考虑支架辅助下栓塞动脉瘤或者载瘤动脉血流导向装置植入。
术者简介
丁圣豪
上海交通大医院
外科学博士，上海交通大医院神经外科主治医师，上海市卒中学会青年委员，世界神经外科委员会（WFNS）会员。擅长机械取栓，颈部及颅内动脉血管成形，颅内动脉瘤及血管畸形的血管内治疗，多次赴国内外参加学术交流活动。核心期刊发表文章十余篇，包括SCI6篇。参与专著编写三部，承担市级申康课题一项。
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