随着CT血管成像技术的日趋成熟，血管性疾病的认识水平也在逐渐提高。CTA因其强大的图像后处理功能，较常规CT平扫和增强扫描在血管性疾病的诊断和鉴别诊断中更有价值。在临床中一些以前认为少见的血管变异变得越来越常见。但左位上腔静脉和迷走右锁骨下动脉在临床中仍较少见，而两者合并存在则更为罕见，现将临床中发现的1例报道如下：
1病例简介
患者，男性，56岁。因“发现血糖升高10余年”于年6月26日入院。该患者于年诊断为“2型糖尿病”，既往有“窦性心动过缓伴不齐”病史。查体：颈静脉未见充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率(HR)72次/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。患者入院后于年6月27日行胸部CT平扫示主动脉弓左旁见血管影，另主动脉弓凹侧见一血管影经食管后方向右前方走行，为明确诊断随后于年6月29日行胸主动脉CTA及上腔静脉CTV检查示：右锁骨下静脉与右颈内静脉汇合成右头臂静脉，经主动脉弓前方向左侧走行，与左头臂静脉汇合成上腔静脉，上腔静脉向下走行至左心耳与左上肺静脉间，继续向下贴左心房走行，最后经冠状静脉窦汇入右心房(图1~2)。
另右锁骨下动脉从主动脉弓凹侧发出，经食管后方向右前方走行(图3)。
主动脉弓弓上分支从左至右依次为左锁骨下动脉、左颈总动脉、右颈总动脉(见图4)。
2讨论
上腔静脉变异少见，可表现为数量异常，如双上腔静脉；也可表现为走行异常，如左位上腔静脉和迷走左头臂静脉。上腔静脉起源于胚胎期的前主静脉，胚胎期右侧前主静脉退化，而左侧前主静脉未退化，则发育成左位上腔静脉[1]。左位上腔静脉罕见，发病率约为0.1%，位于主动脉弓左侧，向下走行最后经冠状静脉窦汇入右心房[1]。由于左位上腔静脉仅表现为上腔静脉的走行异常，最终还是汇入右心房，所以患者一般无血流动力学的改变。本例患者因糖尿病入院，CTA检查中发现左位上腔静脉最终还是经冠状静脉窦汇入右心房，不影响血流动力学，所以该患者平时无循环系统症状。
在临床工作中左位上腔静脉需与双上腔静脉、肺静脉异位引流相鉴别。双上腔静脉又名永存左上腔静脉，因胚胎期左侧前主静脉退化不全所致，发病率约0.3%，表现为左、右头臂静脉分别汇入左、右上腔静脉，最终经冠状静脉窦引流至右心房，少数亦可直接引流入左心房，导致右向左分流畸形，可合并肺动脉狭窄、主动脉缩窄、完全性肺静脉异位引流及房、室间隔缺损等先天畸形[1]。双上腔静脉在影像上表现为在主动脉弓左右两侧均为上腔静脉，而左位上腔静脉仅在主动脉弓左侧有上腔静脉，这点可与之鉴别。肺静脉异位引流如果表现为左肺静脉向上引流入左头臂静脉时需与左位上腔静脉相鉴别。左肺静脉起源于左心房，而左位上腔静脉向下贴着左心房下行，最终还是经冠状静脉窦汇入右心房。另外肺静脉异位引流时在主动脉弓右侧可见到上腔静脉，而左位上腔静脉在主动脉弓右侧没有上腔静脉，这两点可与之鉴别。
迷走右锁骨下动脉是最常见的主动脉弓异常[2]，表现为锁骨下动脉起源和行程异常，是胚胎期血管发育异常所致[3]。Huanuld最早在年提出迷走右锁骨下动脉，其发生率为0.5%~2.5%[4]。迷走右锁骨下动脉起自主动脉弓凹侧移行于降主动脉处，经食管和脊柱之间向右前方行走。迷走右锁骨下动脉因其走行不同可分为三型[5]：①食管后型：约占80%，右锁骨下动脉自食管后方向右、向上斜行；②食管与气管间型：约占15%，此型患者多有症状；③气管前型：仅占5%~10%。迷走右锁骨下动脉于主动脉弓开口处若呈囊状扩张，则称为Kommerell憩室[6]，约60%的迷走右锁骨下动脉伴Kommerell憩室[7]。大多数迷走右锁骨下动脉患者无临床症状，仅有10%左右的患者后期可出现吞咽困难，有研究认为是因为血管异常起始部随年龄增大而扩大、硬化，形成Kommerell憩室压迫食管所致[3，5]。本例患者右锁骨下动脉起自主动脉弓凹侧，走行于食管后方，为食管后型，因其起始处无明显膨大，尚未压迫食管，所以无明显临床症状。
左位上腔静脉合并迷走右锁骨下动脉罕见。诊断左位上腔静脉，需首先明确右上腔静脉的缺如，右头臂静脉走行的异常，左位上腔静脉最终汇入的部位，以及有无伴发其他畸形，才能与其他疾病相鉴别。CT平扫可以发现右上腔静脉的缺如，对动脉和静脉的分辨有一定困难；CT增强可分清动脉和静脉，但不能明确上腔静脉最终汇入的部位，而CTA则可以直观地显示上腔静脉的各属支的形成及最终汇入的部位。诊断迷走右锁骨下动脉，需明确右锁骨下动脉的起源、行程和与食管气管的关系。CT平扫和增强均可以发现主动脉弓右旁有一血管影，但无法明确该血管的行程；CTA则可以多角度、多方位显示右锁骨下动脉与主动脉弓的关系，右锁骨下动脉的走行及其与食管、气管的关系。
常规CT增强显示的多为血管的断面影像，缺乏整体认识，而CTA则可以多方位、多角度显示每根血管的起止位置和行程，VR的重建更可以直观地显示变异血管的起止、行程及与周围血管的关系，明确血流动力学的变化，对临床进行血管介入和外科手术起到关键的指导作用。
参考文献：略
文章出处：杨玲,胡少平.CTA诊断左位上腔静脉并迷走右锁骨下动脉一例[J].海南医学,,29(08):-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
