前言
颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）是全球公认的卒中负担，尽管目前研究证实，部分症状性颅内动脉狭窄患者行血管内介入治疗是获益的，但筛选患者时应考虑到梗死的发病机制，狭窄的病因，狭窄局部的穿支分布，狭窄血管的走形、狭窄长度以及患者的整体健康状况等诸多因素，避免将单一的血管狭窄程度作为单一的手术标准，结合脑血管血流动力学、脑血流储备、高分辨磁共振等多模评估，筛选获益大的患者，制定最佳治疗方案。
本期「沛嘉加奇·嘉介谈」邀医院刘朝来医生、王鹏教授、周亚飞医生，带医院ICAD病例专场（三），精彩不容错过。
病例介绍
病例1
病史简介
患者，男性，63岁
主诉：因头晕3小时于年2月1日入院。
现病史：患者2月1日13点19分左右出现头晕，伴有站立不稳、恶心、呕吐，无复视，无肢体无力、麻木。
既往史：高血压病病史，最高血压为/mmHg。有脑梗死病史，长期口服阿司匹林肠溶片。
入院查体提示：神志清，左侧指鼻试验跟膝胫试验不稳。NIHSS评分2分。
辅助检查：颅脑MRI右侧枕叶、双侧小脑半球新发脑梗死。
诊疗经过：急诊给予阿替普酶50mg静脉溶栓治疗，溶栓1小时20分钟加重，出现嗜睡，构音障碍，四肢肌力4级。持续30分钟恢复溶栓前，即刻复查颅脑MRI较前无变化，第二天复查颅脑CT小脑脑梗死面积较前明显增大。
溶栓前
溶栓后即刻
溶栓第二天
左侧椎动脉
颅内段闭塞
右侧椎动脉正位
右侧椎动脉侧位
诊断
大动脉硬化型脑梗死
左侧椎动脉闭塞
左侧椎动脉V4段重度狭窄
高血压病3级（极高危）
手术适应症
患者有脑梗死病史，服用抗血小板聚集药物治疗，仍再次脑梗死。颅内后循环大动脉狭窄，有介入治疗指征。
手术治疗计划
1、手术时机：患者左侧小脑梗死面积较大，急诊再通出现过渡灌注脑出血风险偏高，计划术后1月左右进一步介入治疗。
2、手术部位选择：患者左侧椎动脉颅内段闭塞，不能排除存在局部血栓，虽然左侧椎动脉相对优势，风险偏高，不考虑冒较大风险行闭塞再通。右侧椎动脉V4段重度狭窄，计划行右侧椎动脉V4段狭窄支架置入术。
3、器材选择：患者右侧椎动脉颅外段迂曲明显，需要较强支撑系统：选取6F90cm动脉长鞘+5Fcm中间导管；需要输送性较好的颅内球囊：选取加奇SacSpeed?颅内球囊2.25×12mm；通过性较好导管释放自膨胀式支架：NeeroformEZ3.0×15mm。
4、手术意外预判：手术意外的预判：①血栓脱落：球囊扩张后存在脱落栓塞远端血管可能，若发生，可能需要进行取栓补救。②出血事件：术中存在导丝扎破血管、球扩后血管破裂等出血风险，手术尽量选择头端相对柔软微导丝。一旦出现需要临时球囊阻断止血。③血管夹层：一旦球囊扩张后出现局部血管夹层，尽量选择相对较长颅内支架，确保全程覆盖夹层。
手术过程
右侧股动脉穿刺，全身肝素化后将6F90长鞘置入右侧锁骨下动脉近椎动脉开口。将中间导管置入左侧椎动脉V3段。路图下将0.inTransend微导丝头端置入基底动脉。
较低位置微导丝指引下加奇SacSpeed?球囊2.25×12mm能顺利到位，并给予6atm压力球囊扩张。
选取NeeroformEZ3.0×15mm置入狭窄部位，术后可见约小于20%残余狭窄
术后第三天出院，出院时NIHSS评分1分。
术者体会
1、病人选择：症状颅内动脉狭窄，内科药物治疗无效，作为首选。
2、手术时机选择：目前仍无定论，WASID研究从纳入到实施手术治疗少于17天，显示了较高的卒中复发率。SAMMPRISE为7天（IQR4-19），亚急性期血管再通后梗死区更容易出现再灌注出血。然而对SAMMPRISE研究的亚组分析显示早期和晚期手术，患者预后并无明显差异。对于该患者选择1月考虑其梗死面积较大，病程中未再继续加重。
3、球囊扩张过程中，我们建议缓慢扩张，泄压也应缓慢，避免出现局部夹层出现。对于相对迂曲血管，尽量选择较短球囊，减少对血管迂曲的牵拉刺激，避免因牵拉导致出血风险。
术者
刘朝来
医院
医院神经内科主治医师，硕士
专业特长：
神经介入急诊取栓术
颅内外动脉狭窄介入治疗
病例2
病史简介
患者，男性，63岁
主诉：头晕3天
现病史：患者3天前无明显诱因出现头晕，为持续性，伴双眼向前注视出现视物成双，伴周身乏力，不敢行走，伴右侧面部麻木，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，上述症状持续进展，医院治疗后症状无改善，遂来我院。
既往史：高血压病病史10余年，收缩压最高为mmHg。年7月有脑梗死。吸烟：20余支/天×50余年。
神经系统查体：神志清，言语流利，右眼睑下垂，右眼外展位，双侧瞳孔不等大，左：右=2.5mm：1.0mm，右眼内收受限，右侧肢体肌力4级，右侧面部及左下肢痛觉减退。
辅助检查：-03-03颅脑磁共振提示延髓新发梗死；SWI示右侧椎动脉颅内段局部血栓形成，右侧中动脉供血区表面血管较对侧增粗，增多，提示右侧大脑中动脉供血区灌注减低；MRA示右侧大脑中动脉及右侧椎动脉颅内段闭塞可能。
初步诊断
脑干梗死
脑动脉狭窄
高血压病（3级，极高危）
影像学资料
术前评估和准备
术前评估
患者右侧椎动脉急性闭塞，颅内段管腔内存在血栓，尝试再通存在有手术不成功，损伤血管及恶性血栓迁移堵塞基底动脉风险。左侧椎动脉颅内段重度狭窄，解除狭窄能改善颅内供血，降低椎基底动脉患脑梗死风险。
器械准备
血管颅内血管病变，采用长鞘+心玮中间导管；
血管走行迂曲，椎动脉V4段狭窄处成角，采用加奇颅内球囊，Neroform颅内支架。
药物准备：阿司匹林肠溶片0.1qd、氢氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqd
手术过程
1、全麻后，采用Seldinger穿刺技术穿刺右侧股动脉成功后，6F动脉长鞘在泥鳅导丝及cm单弯导管超选至左侧锁骨下动脉。
2、路途下，将5Fcm心玮医疗远端通路导管超选至左侧椎动脉V2段。3、将微导丝小心缓慢通过左侧椎动脉V4段狭窄处，远端放置在基底动脉上段，引入2.25mm×9mm加奇颅内球囊至左侧椎动脉V4段最狭窄处，缓慢扩充球囊至6atm压力，造影提示狭窄改善。4、引入3.5mm×15mmNeroform颅内支架至左侧椎动脉V4段狭窄处，使支架完全覆盖狭窄病变，释放支架，造影提示狭窄改善。
术后24h复查
无新发梗死
治疗体会
对于颅内血管病变，如何将器械推送到病变处，尽可能缩短手术时间，意味着更少的并发症、更好的治疗效果。加奇球囊具有良好的推送性，优异的通过性，完美的径向支撑及快速交换，是治疗治疗颅内狭窄，尤其迂曲的病变血管又一利器。
术者
王鹏
医院
医院神经内科副主任医师，医学博士
社会兼职：山东省脑血管病防治协会专业委员会急性脑卒中再通协作组委员；山东省脑血管病防治协会脑血管病中西医结合诊疗专业委员会委员；济宁市医学会脑血管病分会委员
病例3
病史简介
患者，男性，51岁
主诉：因言语不清、左侧肢体无力13天于年03月10日入院。
现病史：患者13天前突然出现言语不清，左侧肢体无力，医院住院给予阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷、瑞舒伐他汀、依达拉奉、丁苯酞等治疗，左下肢无力仍进展性加重，行颅脑MRA示脑动脉狭窄，右侧大脑前动脉闭塞，右侧大脑半球脑梗死，DSA提示右侧大脑中动脉重度狭窄，右侧大脑前动脉闭塞，为进一步治疗来我院。
既往史：高血压病、2型糖尿病病史。
入院查体：神志清，精神可，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，眼球各方向活动自如，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征阳性。NIHSS评分6分。
辅助检查：颅脑MRI右侧大脑半球新发脑梗死。
诊疗经过：给予双联抗血小板聚集药物、强化他汀类药物治疗，丁苯酞、依达拉奉等治疗。
术前影像学检查
当地颅脑MRI
左侧颈动脉造影
当地DSA双侧颈内动脉
初步诊断
大动脉硬化型脑梗死
右侧大脑中动脉M1段重度狭窄
右侧大脑前动脉闭塞
高血压病3级（极高危）
2型糖尿病
手术适应症
患者因脑梗死入院，入院后药物治疗仍有进展性加重，右侧大脑中动脉及右侧大脑前动脉为责任血管，右侧大脑前动脉已经闭塞，右侧大脑中动脉通过远端脑膜支向大脑前动脉代偿供血，仍有脑梗死进展加重风险，有介入治疗指征。
手术治疗计划
1、手术时机：患者右侧大脑半球梗死面积较大，急诊再通出现过渡灌注脑出血风险偏高，但时间太长，又担心狭窄继续加重影响供血，计划发病后2周左右进一步介入治疗。
2、手术部位选择：患者右侧大脑前动脉闭塞，无再通手术指征。右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，且通过脑膜支向大脑前动脉供血区代偿供血，计划行右侧大脑中动脉M1段狭窄支架置入术
3、器材选择：患者右侧颈内动脉颅外段迂曲明显，且大脑中动脉狭窄位置相对较远，需要较强支撑系统：选取6F90cm动脉长鞘+5Fcm中间导管；需要输送性较好的颅内球囊：选取加奇SacSpeed?颅内球囊1.75×12mm；通过性较好导管释放自膨胀式支架：NeuroformEZ3.5×15mm。
4、手术意外预判：
?血栓脱落
球囊扩张后存在脱落栓塞远端血管可能，若发生，可能需要进行取栓补救。
?出血事件
术中存在导丝扎破血管、球扩后血管破裂等出血风险，手术尽量选择头端相对柔软微导丝。一旦出现需要临时球囊阻断止血。
?血管夹层：
一旦球囊扩张后出现局部血管夹层，尽量选择相对较长颅内支架，确保全程覆盖夹层。
治疗经过
术前复查DSA
1、右侧股动脉穿刺，全身肝素化后将6F90长鞘置入右侧颈总动脉终末段。将中间导管置入右侧颈内动脉海绵窦段。路图下将0.inTransend微导丝头端小心通过狭窄处置入右侧大脑中动脉M2段。
微导丝指引下加奇SacSpeed?球囊1.75×12mm顺利到位，并给予6atm压力球囊扩张
2、选取NeuroformEZ3.5×15mm置入狭窄部位，术后可见约小于20%残余狭窄。
预后
术后第二天，患者烦躁不适，左侧肢体不自主抖动，给予急查颅脑CT未见出血，考虑过度灌注综合征，给予对症处理好转。患者术后第五天出院。
治疗体会
1、病人的选择：症状颅内动脉狭窄，内科药物治疗无效，作为首选。
2、手术时机选择：目前尚缺乏大型循证研究证据，包括WASID、SAMMPRISE等研究均无定论，亚急性期血管再通后梗死区更容易出现再灌注出血。该患者进展性加重，梗死面积较大，我们选择在加重后10天治疗，术后仍有过度灌注表现。
3、球囊选择：对于大脑中动脉狭窄病人，考虑M1短穿支动脉较多，尽量选择较小和较短球囊，缓慢扩张，避免对穿支动脉的影响，减少对血管迂曲的牵拉刺激，避免并发症风险。
术者
周亚飞
医院
医院神经内科主治医师，硕士
专业特长：熟练掌握急诊脑动脉取栓术及颅内外动脉狭窄介入治疗。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
