本期分享来自
首都医科医院
神经介入中心
刘恋教授、刘新科老师、郑杨老师带来的
“颈内动脉起始段次全闭塞合并迂曲成角支架植入手术1例”
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病情简介
●患者，男，49岁
●主诉：言语笨拙近1个月。
●现病史：该患者于近1个月前无明确诱因出现言语笨拙，表达费力，右上肢无力。无头痛、恶心、呕吐。医院、医院行头部CT＋CTA及头部MR检查，诊断脑梗死、左侧颈内动脉狭窄，当时住院给予抗血小板聚集、调脂等对症治疗13天，言语笨拙较前缓解。现为进步治疗颈内动脉狭窄而来我院，门诊以“颈内动脉狭窄”收入院。
●入院查体：血压／80mmHg。神清，不完全运动性失语。双侧面纹对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼各方向眼动充分，无眼震。伸舌居中，示齿口角不偏。右侧上肢肌力5级弱，余肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称。双巴氏征阴性。心率70次/分，节律齐，各瓣膜未闻及杂音，肺腹（-）。
●辅助检查：头部CT＋CTA及头部MR检查（图1-图3），左侧颈内动脉供血区新发分水岭脑梗死、左侧颈内动脉C1起始重度狭窄。化验血常规、凝血功能、血生化均基本正常。心电图、胸CT未见明显异常。
图1DWI示左侧半球斑片状多发散在梗死
图2弓上CTA，提示1型弓，左侧颈动脉C1段狭窄
图3弓上CTA多曲面重建提示左侧颈动脉C1段重度狭窄
图4入院后平扫CT未见明显的出血
●诊断：
1.左侧颈内动脉C1段狭窄；2.脑梗死恢复期；3.高血压
手术方案
左侧颈内动脉C1起始球囊扩张+支架置入
●手术指征：左侧半球分水岭梗死，左侧颈动脉狭窄为责任病灶，狭窄率90%。
●手术风险：术中栓塞事件，术后高灌注。
●手术材料：Cordis8FGuiding,5mm保护伞，Transend0.in*cm微导丝，Sterling4*30mm球囊，CordisPrecisePro9*30mm支架
手术过程
●常规消*铺单，股动脉穿刺，置入8F股动脉鞘。8Fguiding到达左侧CCA远段，左侧颈总动脉造影显示左颈内动脉开口处重度狭窄。
图5DSA左侧颈内动脉C1段狭窄次全闭塞
●微导丝带领保护伞到达C1末端血管，保护伞到位后撤出微导丝，球囊（4mm*30mm）沿保护伞导丝送入LICAC1起始段，精准定位球囊后在压力泵加压迅速打到命名压8atm，球囊扩张满意，残余狭窄＜50%。
图6保护伞到位位后进行狭窄片球囊扩张
●球囊扩张后心率60次/分，血压有所下降，85/55mmhg，给予晶体补液扩容、多巴胺20mg静脉注射后血压逐渐回升95/60mmhg。沿保护伞导丝送入自膨支架Precise（9mm*30mm）定位支架位置满意后释放支架，支架打开贴壁良好。
图7Precise9*30支架释放
●上保护伞回收系统，顺利回收保护伞，伞内无斑块脱落。颈段造影支架内血流通畅，支架内无血栓形成。
图8支架释放后左颈正位造影
图9支架释放后左颈侧位造影
术者思考
对于起始段过度迂曲的病变，内膜剥脱术是首选，不仅可以将狭窄段的内膜清除干净，还可以将迂曲狭窄的血管段切除，重新吻合远端到颈外动脉或者近端颈总动脉(1)。但是本例中患者拒绝CEA坚持要求CAS手术。开环支架的优点：径向支撑力较好；支架柔顺，尤其适用于扭曲的血管病变；有可能更好地适应不同直径的血管和更好地贴壁，应该用于颈内动脉和颈总动脉直径差异较大的情况。本例成角病例Precise支架贴壁良好，且展现了不错的径向支撑力。CAS术后心动过缓、低血压发生的主要原因被认为是植入支架对颈动脉窦的刺激引起。预防术后心动过缓、低血压的措施包括适当补液，手术日早晨停用降压药物，术后持续心电监护，有创血压监测和建立静脉通路。必要时予以静脉滴注升压药，必须维持收缩压＞90mmHg，肾上腺素药物较多巴胺的升压效果更具优势(2)。
参考文献
1.MoresoliP,HabibB,ReynierP,SecrestMH,EisenbergMJ,FilionKB.CarotidStentingVersusEndarterectomyforAsymptomaticCarotidArteryStenosis:ASystematicReviewandMeta-Analysis.Stroke;ajournalofcerebralcirculation.;48(8):-7.
2.vandenBergJC.Neuro-rescueduringcarotidstenting.Europeanjournalofvascularandendovascularsurgery:theofficialjournaloftheEuropeanSocietyforVascularSurgery.;36(6):-36.
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专家简介
刘新科
医院神经介入科医生
医学博士
首都医科大学和UCSF联合培养博士
主要从事出血性和缺血性脑血管病的临床与基础研究。
刘恋
医院神经介入中心副组长
神经外科学博士，副主任医师
中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员
北京市医师协会协会神经介入分会常务青年委员
在国内外杂志发表医学论文十余篇，其中SCI收录5篇，核心期刊6篇。
业务方向为脑血管病的介入治疗，精通头颈部血管狭窄或闭塞的重建，急性脑卒中的急诊取栓治疗，以及颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘的介入治疗。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
