第三期
本期主编
李昌茂
单位
医院神经内科
作者简介
李昌茂，主治医师，来自医院神经内科介入团队，专攻缺血性脑血管的介入治疗工作，从事介入工作10余年，熟练掌握颅内外血管支架成形术及急诊取栓术等。
病例投稿理由
1.两例病例均为串联病变，给取栓增加难度？
2.串联病变取栓顺序存在争议？
3.急诊支架是否可行？
4.急诊支架如何防止血栓形成问题？
5.急诊支架那种支架更适合？
6.急诊支架应用保护伞是否可行？
病例一基本信息
基本信息：*xx，男，62岁，急性起病
主诉：家人发现不能言语、右侧肢体乏力3小时
现病史：患者昨夜12时入睡，睡前无不适，今晨8点家属发现患者跌倒在地，不能言语，右侧肢体乏力。
既往史：吸烟30年，40支/天，有饮酒嗜好
术前头颅CT术前头颅CTA
头颅CTA见左侧颈内动脉闭塞、前交通开放代偿左侧大脑中动脉可能
造影见左侧颈内动脉起始部闭塞、左侧大脑中动脉亦闭塞。
中间导管通过颈内动脉起始部狭窄病变后造影见左侧颈内动脉末端闭塞。因导管已通过C1起始狭窄部、且前交通开放可能，遂决定先开通远端恢复颅内供血。
微导管Rebar18送至M1段远端越过血栓远处，释放Solitaire6.0*30支架。
Solumbra技术拉栓后左侧大脑中动脉再通，但M1段仍有血栓可能，给予欣维宁首剂10ml后5ml/h静脉推注。
大脑中取出的栓子
取出长条新鲜栓子
再造影见颈动脉起始部严重狭窄，遂送入Filterwire保护伞后，Sterling球囊（4.0*20mm）预扩张。
放置Wallstant(9.0*30mm）自膨支架覆盖狭窄及颈动脉分叉处。再造影颅内见M1段仍有狭窄可能、不除外血栓，但血流尚可，遂决定欣维宁维持后结束手术。
术后20hCT术后MRI
术后影响学见大脑中动脉供血区散在病灶。
出院时情况
一周后，病人仍有混合性失语，右侧肢体肌力恢复至3级，NIHSS评分8分，转康复科治疗。
病例二基本信息
张XX，男，53岁，急性起病
主诉：突发侧肢体乏力2小时余
现病史：患者2小时余前在家中洗菜时突发左侧肢体乏力，无法行走，伴言语含糊、流涎，当时无头晕，急诊查头颅CT未见明显异常。当时NIHSS评分9分，予阿替普酶静脉泵入，泵入约14mg，征得患者及家属同意后予急诊介入。
既往史：否认高血压及糖尿病，半年前发现右侧颈动脉狭窄约80%，未治疗。
术前头颅CT
术前头颅CT未见明显病变，ASPECT10分。
急诊造影见右侧颈内动脉未见显影，对侧前交通代偿1级，主要靠右侧大脑前动脉软脑膜动脉代偿。
治疗过程
因病前已知颈动脉狭窄，所以考虑颈动脉起始部狭窄并至远端栓塞可能，首先尝试微导管及微导丝进入颈动脉，残端隐约可见。
幸运的是微导管及导丝通过颈动脉起始部狭窄处，但微导管通过狭窄部位是阻力明显，考虑狭窄较重，中间导管通过困难，此时造影见右侧大脑中动脉分叉远端闭塞可能。
遂决定先行近端支架成形术后再开通远端，送入保护伞至C1段远端。在C1起始狭窄处分别应用2*20及4*20mm球囊扩张。
准备行支架治疗，给予欣维宁维持。
扩张后血流改善不明显，考虑有血栓可能，但送入中间导管抽吸后仍未见改善，未抽出血栓。
遂决定置入支架Wallstent9.0*40mm，置入后狭窄明显改善。
保护伞内栓子
保护伞内有血栓。
治疗过程
再行远端右侧大脑中动脉取栓术。微导管越过血栓后造影证实在真腔。
送入Solitaire4.0*20mm支架，SWIM技术取栓成功。
取出的栓子。
治疗过程
再造影见支架远端有血管痉挛，但血流通畅。
术后情况
取栓麻醉清醒后病人肢体肌力基本恢复正常，言语清，留有轻度面舌瘫，NIHSS评分1分
术后20h复查CT术后MRI
术后见右侧大脑中动脉供血区散在病灶。MRA见血管再通。
出院时情况
一周后病人留有轻度面舌瘫、走路完全恢复正常。
NIHSS评分1分，门诊随诊
病例总结
1.对串联病变，开通顺序应根据实际情况选择。
2.急诊支架在欣维宁的保护下似乎可行。
3.急诊串联病变，选择支架似乎闭环更占优势。
4.保护伞可以应用，而且很重要。
5.另急诊支架不影响后续取栓操作。
专家点评
中国医院高连波教授：
通过血管内直接介入再通闭塞脑供血动脉已成为急性缺血性卒中早期救治的有效治疗方法，如何能快速有效通过介入治疗取得良好临床结局，依然需要临床专业医生的有效判断，这是两例临床卒中急救直接动脉再通治疗非常成功的病例，值得大家学习与借鉴，通过直接动脉内取栓（支架）联合球囊成形及辅助支架成形技术使不同机制的急性卒中尽早恢复血流再灌注。
在急诊动脉再通方法与策略选择中依然需要更加严谨，有效精准的临床分析和评估如病例1，更需要快速准确的影像学判读，推测本次卒中的血管血栓闭塞机制，是前交通代偿不足，还是后交通代偿不足？后交通是否存在？术前CTA存在责任区（大脑中A）血流代偿，造影时确未见显影，那么是否是颈动脉狭窄导致的闭塞？还是本来颈动脉就已经慢闭？是否能除外此时依然有椎动脉经后交通代偿？还是急诊颈内动脉正向机械再通时致大脑中动脉再闭或栓塞所致？等等之病因与机制?。为此搞清楚上述机制会为我们如何行血流再通再灌注提供更加精准的治疗方案。
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