哪里医院治白癜风比较好 https://m-mip.39.net/nk/mipso_6983144.html----克服介入路径困难的“绝技”
夏金超汪勇锋王子亮
医院缺血专科
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导读
颈内动脉颅外段夹层分离可导致动脉闭塞及动脉瘤样扩张所致缺血性卒中，这一潜在的发病机制约占所有脑卒中的2.5％，是导致45岁以下人群发生卒中的第二位原因。颈动脉夹层好发于颈总动脉分叉上方2～3cm处，高血压是较常见的颈动脉夹层的危险因素。此外，肌纤维发育不良、外伤、成骨不全症、囊性中膜坏死、弹性假瘤、近期感染、偏头痛以及高同型半胱氨酸血症等也是动脉夹层的危险因素。典型的颈动脉夹层三联征表现为患侧头痛或颈部疼痛、Honer综合征及TIA或缺血性卒中，但仅有不到1/3的患者出现典型三联征表现，绝大多数仅表现为缺血症状。DSA是诊断颈动脉夹层的金标准，颈动脉夹层DSA常表现为受累动脉管壁不规则或锥形狭窄，呈“线样征或火焰形”闭塞、双腔征、内膜活瓣、腔内充盈缺损或动脉瘤样扩张等，双腔征、内膜活瓣是其特征性表现，但此改变出现比率低于10％。目前绝大多数专家认同抗凝治疗是颅外段颈动脉夹层的最佳治疗选择，抗凝3个月部分颈动脉夹层患者可以自愈，但对动脉瘤样扩张性颈动脉夹层抗凝治疗常无效，部分病例需介入治疗。
颈动脉夹层受累血管段往往走行迂曲，甚至扭转或打折；轮廓往往粗细不均，瘤样扩张多见；管壁结构破损，乃至血栓附壁；远心端累及颅底更是增加了介入治疗腔内操作的难度。对于某些病例支架置入可改善预后，但合适直径的市售支架相对粗硬，如何安全、快捷的将其送达病变血管段是一个不小的挑战。我们近期收治了2例颈动脉夹层瘤样变的患者，在推送支架系统到位过程中就遇到了困难，但在“同轴”、“特洛伊木马”、“球囊托衬”以及“成袢”等多个小技巧的帮助下一一克服，现结合病例总结如下和大家共同探讨：
（1）“同轴技术”是介入诊疗的基本技术，导管导丝配合行进便是经典，早期同轴导管渐进扩张狭窄的血管更是开创了血管性疾病介入治疗的先河。简述这项技术就是把不同直径的导管从小到大层层套进，便于粗大的导管到达靶血管部位，有效的解决了粗硬系统直接推送因柔顺性差、台阶卡滞而到位困难的问题，同时也减小了系统对管壁的刺激和损伤，特别是在通过成角、狭窄、局部不稳定斑块的部位时尤为见效。在日常工作中“两轴”、“三轴”系统应用较多，事实上在熟悉导管各项参数的基础上我们可以根据操作的需要组合成“四轴”、“五轴”等更多轴的系统。此外，不同导管头的形状和材质选择有利于系统和血管走向更一致，一般头端45度塑形和材质柔软的导管同轴效果比较理想。（下图为示意图及神经介入用导管导丝的直径及长度）
（2）“特洛伊木马”技术，也有人称之为“套娃技术”，事实就是把导引导管先期通过病变（或血管路段通过困难）到达远心端，支架系统直接经导管推送到位后，后撤指引导管精确定位再启动支架系统释放的操作方法。取巧的地方在支架系统粗硬，有时导丝导引难以到位，特别是血管迂曲成角、走行相对固定的部位尤为常见，此时如强行暴力推顺，往往是系统后退、血管损伤；而预先将柔顺的导引导管送达远隔部位，然后在导丝导引、导管保护下粗硬的支架系统很容易到位。需要提醒一点：在推送支架到位的过程中，导引系统应适度后撤保持一定的张力，这在通过导管迂曲成角的部位时尤为重要，可避免强力推送导致导管打折或后退（如下图）。
（3）“球囊衬托技术”:虽然“同轴”技术可以根据导丝及导管的直径由小到大层层套叠上去，但毕竟各个导管间仍有直径的差异，“台阶”还是比较明显的；“球囊衬托”则由于球囊可以在一定范围内改变直径，从而最大限度的实现了”同轴”，且维持一定压力进一步提升了系统的支撑力。球囊辅助可在“同轴”技术失败、血管严重狭窄或指引导管顶壁通过困难时尝试，应用球囊在狭窄或顶壁部位预扩张（在狭窄部位尚未完全恢复原状或在顶壁部位改变指引导管方向时），跟进指引导管通过困难节段，球囊选择适宜直径和维持恰当的压力是是操作的一个重要细节，有时球囊和导管系统可以一体短距离的推进。(如下图)
（4）成袢技术:在某些情况下颈动脉夹层由于假性动脉瘤瘤颈宽大，导丝通过困难，而瘤内成袢后超选远心段正常血管就容易的多，但如何解袢还是需要一点技巧，不得当的操作易解袢失败甚至微导管打折。导管送的尽量远可增加远端锚定，在后撤导管同时恰当的旋转导管是必要的，判断顺时针或逆时针旋转微导管比较困难，研判3D影像、分析局部血流动力学以及多体位投照有助于正确判别；当导管打折或扭曲后第一时间发现至关重要，此时不要盲目的用导丝暴力推捅，实在不能确认顺/逆方向时，可以在保持适度后撤张力前提下试验性旋转导管，但操作方向一定牢记以便回转，失败后可尝试反向操作。（如下图）。
病例1：颈动脉夹层伴短暂性脑缺血发作
病情摘要
——男，72岁
——主诉：头晕6天
——既往：1年余前因“心肌梗死”行冠脉支架置入术；
——查体：正常；
——头MRA示：左侧颈内动脉岩骨段动脉瘤；
术前影像学评估
头MRA（.12.24）：左侧颈内动脉岩骨段动脉瘤（夹层）；
头DSA（.12.27）：左侧颈内动脉岩骨段不规则扩张，左侧后交通开放，狭窄远端可见一局限性狭窄；
手术预案
由于术前测量如应用pipeline密网支架治疗，此病变较长，与厂家联系时间较长，家属不愿意等待，最终术中应用次选方案治疗。
手术过程
手术顺利结束！！！
病例2：颈动脉夹层伴大面积栓塞
病情摘要
男，62岁；
主诉：右侧肢体无力伴言语不清1月余；
既往史：高血压病史5年；
个人及家族史：无脑血管病家族史；
查体：混合性失语，右侧上肢2级，下肢4级；
头MRI示：左侧顶叶脑梗死
术前影像学评估
-10-10患者体检发现颈动脉夹层：
-11-26患者口服抗凝药治疗过程中突发脑梗死（栓塞所致）：
-1-4患者来院再次行头颈部CTA检查：
手术过程
操作细节
导丝通过夹层部位时，应选用合适的导管及导丝（如超滑VER导管，肝动脉栓塞导管及颅内超选导管导丝），如通过困难可将导管及导丝预塑形，小心通过切勿应用暴力，以防夹层进一步增长。
颈动脉夹层治疗一般选用金属覆盖率较高的Wallstent支架，Wallstent支架较硬，可将指引导管带到夹层远端再上行支架，避免支架上行困难及上行过程中对颈动脉局部损伤。
指引导管通过颈动脉夹层部位时如通过困难，可应用同轴技术及球囊辅助通过，切勿使用暴力。
对于夹层动脉瘤较大导丝难以通过时，可以应用“瘤内成袢”技术通过，通过后回撤微导丝，回拉微导管将卷曲微导管顺直，有时顺直微导管后微导管可能打折，可根据微导管“瘤内成袢”时的情况，顺时针或逆时针旋转可将微导管打折解除(导读中图形）。
支架选择应适当，以支架覆盖夹层近端及远端2cm以上为宜，忌支架选择过短，以免支架掉入夹层动脉瘤内。
如患者夹层附近血管转弯支架释放后未完全打开，可在支架未开处再次植入球扩支架将支架打开。
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