作者
高峰
单位：首都医科医院
前·言
颈动脉支架成形术已成为治疗颈动脉狭窄的常规微创介入治疗方法，术中使用脑保护装置预防栓塞事件也成为常规操作步骤，目前临床上最常使用的脑保护装置为远端滤过型脑保护装置（俗称“保护伞”），理想的保护伞目标着陆区域为颈内动脉C1段远端较为平直的区域，距离病变约4cm，避免过高会诱发血管痉挛或损伤、过低会影响支架置入操作。颈动脉支架成形术前我们要对保护伞着陆点进行评估，按照颈内动脉C1段的解剖及血管走形迂曲程度可分为以下三型（图-1）：“直”型、“S”型和“袢”型，对于Ⅲ型(“袢”型)按照“袢”距离颈动脉狭窄病变远端的距离及是否会影响支架置入操作又分为Ⅲa和Ⅲb型。
对于Ⅰ型和Ⅱ型径路一般按保护伞置入常规方法操作即可，对于Ⅲ型病变一些神经介入医师往往感到困惑（老枪手除外），这类病变在操作过程中需要注意一些操作细节，其实并不像看上去那样困难，加强对器械和技术理论的学习，充分熟悉和掌握神经介入器械的特点，困难即会迎刃而解，本期我们回顾一例双侧颈内动脉狭窄远端保护伞着落点Ⅲ型径路的支架成形术，以增加对此类病变的感性认识。
病例报道
男性，74岁，“发作性左侧肢体伴右下肢无力2个月，加重伴发作性言语不利1个月”，长期高血压、糖尿病及吸烟史。头颅核磁显示双侧大脑半球皮层下及底节区多发斑片状梗死灶；颈动脉超声提示：双侧颈内动脉重度狭窄伴不稳定斑块；行脑血管造影检查显示：双侧颈内动脉起始部重度狭窄。明确诊断后，因患者拒绝行颈内动脉剥脱手术治疗，手里又没有近端型脑保护装置，只有远端滤过型脑保护装置（Spider保护伞），使用“保护伞”分期完成双侧颈内动脉支架成形术。
（一）一期行右侧颈内动脉支架成形术
右侧颈总动脉正侧位造影显示：右侧颈内动脉C1段重度狭窄（红剑），远端C1段袢型迂曲，着落点径路分型为Ⅲa型
左侧颈总动脉正侧造影：显示左侧颈内动脉C1段重度狭窄（红剑），远端C1段袢型迂曲，着落点径路分型为Ⅲb型
右侧颈内动脉支架成形术：术中保护伞置入、球囊扩张及支架置入术后蒙片及造影，可现实近端狭窄、球囊和支架（红箭），远端袢型迂曲（绿箭）
右侧颈内动脉支架成形术中保护伞通过动态图
右侧颈内动脉支架成形术后造影：显示右侧颈内动脉C1段狭窄解除、前向血流好、远端分支无缺损、保护伞着落区无血管损伤表现
（二）一个月后择期行左侧颈内动脉支架成形术
左侧颈内动脉支架成形术中：按常规Spider保护伞“退鞘”式释放，由于释放导管在袢型血管成角处打折，保护伞不能通过（红箭）
仍使用Spider保护伞，改为“释放导管+保护伞整体推进方式”保护伞顺利通过袢型迂曲到达远端，顺利释放，动态展示
左侧颈内动脉支架成形术：术中保护伞置入、球囊扩张及支架置入术后
左侧颈内动脉支架成形术后造影，狭窄解除，前向血流好，保护伞着落区无血管损伤表现
编者语
1、关于颈动脉支架成形术中Ⅲ型（袢型）着陆点径路的保护伞释放技巧：本例患者双侧均使用了Spider保护伞（声明：笔者不接受任何公司宣传赞助，并非为美敦力公司做广告，只是行走江湖受器械限制，没有其他选择，然手中无剑，胸中有剑，只需将每种器械熟练使用，使其性能尽量得到充分发挥即可），Spider保护伞属于独立导丝分体式远端滤过型保护装置，常规释放方法为独立导丝引导释放导管到位后撤出导引导丝，沿释放导管推送保护伞到位，但对于这种袢型径路，释放导管在袢型成角部位容易形成打折，导致保护伞推送困难或失败（示意图-1），这时可改变其输送方式，退回释放鞘至袢的近端，待保护伞导丝出头后整体推送保护伞和释放鞘通过袢型部位，至远端着陆区再退鞘释放（示意图-2），至少Spider保护伞本生的柔顺性和通过性能值得信赖。
示意图-1，常规Spider保护伞“退鞘式”释放方法：独立导丝引导释放导管到位后撤出导引导丝，沿释放导管推送保护伞，释放导管在袢型成角部位形成打折，导致保护伞推送困难或失败
示意图-2，Spider保护伞“整体推送”释放方法：退回释放鞘至袢的近端，待保护伞导丝出头后整体推送保护伞和释放鞘通过袢型部位，至远端着陆区再退鞘释放
2、关于颈动脉支架成形术中Ⅲb型（袢型）着陆点径路迂曲的颈动脉支架释放技巧：对于Ⅲb型病变，由于袢型结构近端成角距离颈动脉狭窄病变远端距离较短，即便保护伞顺利通过后由于支架输送系统较硬，加上支架远端橄榄头段长度（约1cm）和要求颈动脉支架对病变覆盖的长度（约1-2cm）距离，常常导致颈动脉支架不能输送到位，这时也要使用一定操作技巧使支架顺利到位准确覆盖病变后释放，具体哪些技巧，大家可能也各有经验，以后再专门讨论。
3、关于Ⅲ型（袢型）着陆点径路的颈动脉狭窄的其他治疗方法：当然也有很多，颈动脉内膜剥脱（CEA）可能为首选、近端脑保护装置的使用、其他柔顺性更好的远端滤过装置使用、为减少操作风险放弃使用脑保护装置、外科手术对影响血流动力学的袢型结构的干预等等均可作为一种选择，可根据不同患者的个体情况个体化选择，本例患者仅为大家提供一种参考，旨在开阔思路，抛砖引玉。
再次声明
以上病例纯属个人经验与大家分享，所做分型也为个人经验便于与大家交流分享的一种阐述方式，供大家选择性借鉴参考，就个体病例随感而发，不牵扯任何原创名义，如有不当之处，欢迎批评指正，医院提供的病例和夫人的医学美图，再次感谢大家的
