微整形皇帝发血管激光与强脉冲光 [复制链接]

血管激光与强脉冲光：欧洲激光皮肤科学会治疗指南

AdamicM.等学者在年6月号上发表了欧洲激光皮肤科学会最新的治疗指南(JCosmetLaserTher.Jun；9(2)：-24.)，该血管激光治疗指南是在欧洲激光皮肤科学会成员经验和文献综述的基础上建立的。在此与国内皮肤科同道共享最新资讯，该治疗指南不保证成功、安全地治疗每一种状况，医生应综合考虑病人的所有资料，对任何治疗程序的适应证作出最佳的判断。

临床应用

　　合理的治疗需要正确的诊断。一些病人的血管疾患由于诊断错误导致治疗无效甚至造成伤害。不同的血管疾患需要采用不同的血管激光，需要详细的病史和检查来确定血管疾患的本质。年，在罗马由国际血管异常研究会(InternationalSocietyoftheStudyofVascularAnomalies)制定的ISSA分类得到大家的认同。该生物学分类基于临床和血管特征、自然行为、血流动力学特征和生物学差异。为了制定合理的治疗方案，需要对血管疾患进行合理的归类。不要用激光或强脉冲光治疗动脉性血管畸形。正确选择病人对理想的治愈率是至关重要的。需要用血管激光治疗的病人的状况是不同的：从最小的毛细血管扩张到最复杂的结节性鲜红斑痣。需要医生来确定病人是否适合激光治疗以及采用哪一种技术更适合。

　　治疗

　　治疗相同的血管皮损，不同的激光有不同的能量密度、脉宽和光斑。医生应根据每种激光设备、血管皮损和所在身体位置，选择恰当的治疗参数。治疗计划必须基于每个病人的临床检查、皮肤类型、病史和组织反应。开始激光或强脉冲光治疗前，治疗室内的每个人，包括病人，都必须佩戴专门针对光源发射的特定波长或光谱的护目镜。开始治疗前和长时间治疗期间，应当检查设备。在激光治疗时，波长、光斑、脉宽、能量密度四个参数应当个体化选择，适合临床状况。最佳治疗参数应当根据激光/强脉冲光、血管皮损和病人而变化。因此，在具有代表性且面积较小的隐蔽区域进行试验性治疗是必要的。

　　治疗原则

·血管越小，脉宽越短；大血管需要长脉宽。·血管在皮肤内的位置越深，需要的光斑越大，波长越长，脉宽越长，联合使用冷却技术保护表皮。·肤色越深，需要的脉宽越长，脉冲延迟越长。
　　当需要时，在治疗区域可以涂抹一薄层的胶(冷凝胶)，以便于治疗头在皮肤上移动，增加光穿透皮肤和皮肤表面的热交换。在KTP激光治疗时应当涂抹一薄层胶，这既有助于冷却表皮，避免治疗时产生红斑，又可扩张较小的血管。
　　治疗头接触血管皮损表面的皮肤时不可有压力。接触治疗的方法主要用于半导体激光、Nd:YAG激光以及带有闪光灯的激光。脉冲染料激光(闪光灯泵，PDL，FPDL)和脉冲翠绿宝石激光通常没有接触系统，只是配备一根距离尺。为了增加能量密度，减少副作用的风险，同步冷空气冷却技术改善了这些激光的使用。深肤色的皮肤减弱了激光的穿透力。较黑的皮肤需要使用较高的能量密度才能达到相同的临床效果，但应当小心避免表皮黑色素过量吸收产生的副作用。容易产生瘢痕的区域，诸如前胸、颈部和皮肤脆弱的部位(眶周)，能量密度需降低10％～20％。腿部的表皮更易于受到伤害，能量密度需降低以免下面的骨骼反射激光。需小心避免脉冲重叠超过10％，以减少形成瘢痕和组织改变的风险。应当从一个小的具有代表性的位置使用恰当的脉宽、光斑和所能承受的最高能量密度开始治疗。治疗是疼痛的，但疼痛应当能够忍受。如果病人抱怨难以忍受的疼痛，那么副作用的风险是很高的。副作用和恰当的治疗终点的征象比较接近，不同的激光或强脉冲光的表现有差异，因此需仔细鉴别。激光治疗血管疾患通常需一次以上，治疗间隔应为4～6周，甚至更长，尤其是深肤色的皮肤类型。

不同血管疾患的治疗

■面部毛细血管扩张

　　面部毛细血管扩张是美容问题，现有的治疗措施具有不同的效果和限制性。红色线条或分叉的毛细血管扩张常常发生于面部，特别在鼻部、面颊中央和颏部。它们的直径在0.1～1.0mm，是扩张的静脉、毛细血管或动脉。通常起源于多种因素。合适的治疗选择包括一线选择：FPDL，KTP(nm)，IPLS；二线选择(小心使用)：脉冲染料激光/闪光灯泵(APDL)，氩激光，铜蒸汽激光。毛细血管的大小和构造决定最佳的治疗激光。激光治疗毛细血管扩张引起的疼痛随所使用的激光和治疗区域的面积不同而变化。局麻药膏可以在治疗前使用以减轻病人的不适感，但是会引起血管收缩，降低疗效。冷却系统(接触致冷、冷冻剂喷雾、冷空气致冷)能够引起即刻的治疗前麻醉。表皮冷却能够降低表皮温度，减轻治疗不适感，保护表皮防止热损伤。

■血管瘤

皮肤血管瘤是新生儿期最常见的肿瘤，超过50％的血管瘤位于头部和颈部。准确的诊断和清晰地理解血管畸形(鲜红斑痣)和血管瘤之间的区别很重要，因为这两种状况的自然病程和治疗方案具有很大的差异。大部分的草莓状血管瘤是美容问题，一部分血管瘤会引起严重的问题，大部分并发症发生在增殖期。所有的儿童期血管瘤应当尽早治疗，防止增殖期(和其并发症)的出现和社会心理学的影响。

出现下列状况应当开始治疗：·血管瘤引起功能性或结构性障碍(即阻塞呼吸道或影响视力)·血管瘤出现溃疡或出血·血管瘤继发感染·血管瘤可能导致毁容或瘢痕·表现为轻微生长的血管瘤必须治疗避免进一步引起美容或功能损害记住，较大的颈颜面的血管瘤可能并发后颅窝畸形，包括Dandy-Walker畸形。

　　一线选择包括FPDL、IPLS、Nd:YAG、KTP。治疗不会减弱血管瘤深部的生长，只能影响表浅的部分。间隔2～3周，以较高能量密度多次治疗是必要的。当血管瘤开始生长时尽早治疗，仍然难以预料它是表浅的还是深在的，尽管成功治疗了表浅部分，深部的仍可能继续生长。对于有潜在问题血管瘤的治疗应当采用多种方法。危及生命的增殖性血管瘤应联合激光治疗、皮损内注射或系统使用糖皮质激素、局部使用咪喹莫特或其它免疫抑制剂。出血或溃疡性并发症对激光反应良好，止血或治愈溃疡通常需要治疗1～2次。对于较大儿童没有完全消退的毛细血管瘤，表面扩张的血管可以使用血管激光治疗。考虑到同时代的麻醉技术，更安全更具选择性的激光疗法，传统的保留组织手术疗法，一旦儿童期血管瘤得到确诊，我们推荐早期干预。

血管畸形，鲜红斑痣(PWS)

　　在整个生命过程中，由于血管内的流体静力学压力，血管畸形的尺寸不断增大。在青春期，部分血管畸形迅速长大，而有些没有变化。血管畸形可以细分为毛细血管、静脉、动脉、淋巴管或混合型。血管畸形不会自行消退。鲜红斑痣生来就有，它们不是肿瘤，血管内皮细胞更新正常，而形态学发生异常，表现为各种各样的血管畸形。当鲜红斑痣随着年龄增加而颜色加深，皮损变厚时需开始治疗。·为了防止皮损发展，增加完全清除的可能性，在一岁以内开始治疗鲜红斑痣可明显减退。·年龄越小，则血管畸形的面积可能越小，位置越表浅，因此治疗效果越好。·有的作者报道说，3～8岁的儿童比更大或更小的儿童清除皮损需要更多次的治疗。这些儿童残留的血管由于生长因子的刺激在激光治疗间隙生长迅速。·血管畸形可见于各年龄阶段和病人的家族中。

　　一线选择包括FPDL、IPLS、Nd:YAG、KTP(大光斑)。治疗间隔约为8周。

　　激光治疗的疗效取决于以下因素：1)病人的年龄：鲜红斑痣随着年龄的增加逐渐变厚，颜色加深，因此应尽早治疗。治疗的越早，越容易清除。2)皮损的颜色：粉红色的鲜红斑痣，尤其是儿童，比成人的红色鲜红斑痣更难以治疗。深紫色和结节型鲜红斑痣对激光治疗反应更差，长波长激光(nm、～nm和nm)更适合治疗该类皮损；3)血管成分的深度和大小：FPDL不能穿透至拥有位置较深血管成分的血管畸形，但Nd:YAG和IPL能够抵达；4)不考虑年龄因素的话，面积较小的鲜红斑痣(小于20CM2)比大面积的容易清除；5)位置：前额正中位置的皮损治疗反应最好，接下来是眶周，面部周边位置和颈部。面部中间位置和三叉神经第二支分布区比面部其它位置反应差。四肢远端的皮损比近端的更难以清除。位于头颈部的鲜红斑痣比身体其它部位的皮损对治疗反应好。在激光连续治疗过程中，疗效会逐渐减弱，但仍会有所改善。

酒渣鼻

　　酒渣鼻的患者经常抱怨面部充血和红斑，常表现为毛细血管扩张，对经典的局部和系统疗法反应不佳，血管扩张和炎症因子的高侵袭力是酒渣鼻的发病原因，对这些血管的治疗有助于控制酒渣鼻其它期的发展(丘疹和丘疹脓疱期酒渣鼻)。

合适的治疗选择·一线选择：FPDL，KTP(nm)，IPLS·二线选择(小心使用)：APDL，氩激光，铜蒸汽激光·红斑(酒渣鼻的第一期)只能用FPDL，KTP或IPLS

■蜘蛛痣

　　大约15％的正常个体会发生蜘蛛痣，儿童尤其多见。妊娠期会大量出现，也可特征性地见于肝病患者，可能是一种临床表现。蜘蛛痣的主要血管是动脉，血液从该动脉流向四周，然后进入毛细血管网。

　　治疗选择·一线选择：KTP，FPDL，IPLS，Nd:YAG·二线选择：氩激光，铜蒸汽激光

■Civatte皮肤异色病

Civatte皮肤异色病具有不同程度的毛细血管扩张，上胸部、颈侧面、偶尔面颊部会出现对称性皮肤萎缩、色素异常，但是颏部一般不会累及。由日光照射引起，对大多数经典疗法反应不佳。

　　治疗选择·一线选择：FPDL，IPLS·二线选择：KTP(警告：如果参数设置不合理会引起瘢痕)当治疗容易引起瘢痕的区域，如颈部、上胸部时应降低能量密度，使用大光斑，如10mm。注意防止形成色素沉着，容易在治疗的同时出现。