前言
心源性脑栓塞是导致严重卒中的主要原因之一，目前最为有效治疗为血管内取栓治疗。高负荷血栓量心源性栓塞的血管内再通治疗具有挑战性，主要困难在于：取栓效率低、血栓逃逸、反复取栓血管损伤、需要多支架联合取栓等情况，手术时间延长以及血流再通差等情况均会大大降低预后良好的机率。随着临床研究和实践的发展，抽吸技术逐渐成为心源性栓塞血栓治疗的首发技术。结合栓塞机制血栓特点以及血管解剖特点，首先需要支撑稳定的通路导管，其次是具有抽吸功能且跟进性良好、口径足够大的中间导管，必要时结合足够长度和匹配直径的取栓支架。Tethys?中间导引导管作为一款优秀的国产中间导管，推送性能、跟踪性能优秀，有效管腔足够大，经临床实践证实，在迂曲路径下反复操作，性能稳定，导管未见变形，未与较大直径支架发生擦挂及损伤等情况，因此，适合在急诊血管内治疗以及需要应用中间导管的平诊手术中推广使用。
Tethys?
临床研究病例展播
CASE1
患者基本信息
性别：男年龄：68岁主因：“发现意识障碍伴右侧肢体无力4小时”为代主诉入院。
简要病史
1天前夜间23:30患者入眠，今日11:00发现病人躺于床旁，神志不清，呼之不应，言语不能，右侧肢体无力，未见自发活动，无呕吐、肢体抽搐等，医院，行颅脑CT未见出血，为求进一步治疗遂入我院，以“急性脑梗塞”收入院。
既往患“高血压病”20余年，血压最高/mmHg，血压控制不详，患“糖尿病”3年余，平时未规律服用药物，血糖控制不详。2医院诊断“冠心病”2年余，药物治疗，具体不详。长期大量嗜烟酒史。
入院查体
昏睡-浅昏迷，问话不答，高级智能检查不配合。双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约2.5mm，双眼向左侧不全凝视，对光反应均迟钝，未见眼震。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅。右侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，巴氏征阳性。左侧肢体肌力5级，肌张力、腱反射均正常。克氏征阴性，脑膜刺激征阴性。NHISS评分20分，发病前MRS评分0分，洼田饮水试验不配合。
术前影像学检查
术前头颅CT
术前CTA
左侧颈内动脉颅外段闭塞，左侧大脑中动脉起始部分可见浅淡显影，MIP图像可见颈内动脉颅外段闭塞管腔内血栓影。
增强CT扫描
左侧大脑中动脉远端分支显影，提示有软膜支代偿。
PAPID软件分析
大面积核心坏死区域（大于70ml），但Mismatchratio2.3，提示低灌注区域广泛，有挽救价值缺血区域体积更大。
ASPECT评分
患者ASPECT评分为2分。
造影
髂动脉迂曲二型主动脉弓，左侧颈总动脉起自右侧无名动脉根部，路径较迂曲，主动脉弓造影后直接应用VTK引导8Fguiding到位至左侧颈总动脉，建立通道。
8Fguiding造影提示：左侧颈内起始处以远未见显影。而且此时8Fguiding导管长度已经耗尽。应用2.6m加硬泥鳅长交换引入5F多功能导管+6F90Neuronmax。
治疗经过
术前讨论
醒后卒中；大面积脑梗死（大于70ml），低ASPECT评分，同时缺血面积更大，mismatchratio2.3，左侧大脑半球皮层保留；心源性栓塞可能性大（无TIA病史，除闭塞血管外其他血管无明显狭窄及严重钙化情况，有冠心病病史）；不适于静脉溶栓治疗。是否接受血管内治疗，指征存在一定争议，科内简短讨论并与患者家属充分沟通后决定急诊血管内治疗。
术中涉及介入器械选择
cm0.加硬泥鳅导丝
VTK导管、5FMPA
8FMPAGuiding
6F90Neuromax
Rebar-18微导管
Solitaire6mm*30mm支架
Sinchron导丝
6FcmTethys?中间导引导管等
简要手术过程
6FTethys?中间导引导管引入6F90Neuromax，在0.微导丝Rebar-18微导管引导下顺利到达破裂孔段，微导管到达左侧大脑中动脉造影确认真腔以及血栓大概位置。
微导管造影确认病变大致位置
支架导管引导下将中间导管跟进至左侧大脑中动脉起始处，并释放Solitaire6mm*30mm取栓支架，造影确认血栓范围，血栓负荷量巨大，需分次分段取栓。过程中需注意：防止血栓逃逸，提高操作效率。
微导管回收至支架解脱点进行保护，中间导管沿微导管支架系统上行抵住血栓，给予中间导管负压约30秒后同时回撤中间导管+Solitaire支架系统，体外可见支架内及中间导管内血栓取出。
第二次取栓支架到位，同样操作进行一次。
第三次取栓装置到位，取栓支架在血栓远端较远位置释放，结合中间导管高到位抵住血栓近端，抽吸同时支架取栓。
术后即刻影像及患者术后情况
术后造影可见左侧颈内动脉系统恢复正常TICI3级血流
术后10d复查CT可见左侧大脑半球脑梗死，未发生恶性脑水肿及出血转化，原有考虑大面积坏死区域内部分密度发生逆转恢复正常，考虑为幸存的脑组织。
术后10天查体：神清，不完全运动型失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肌力1级，NIHSS评分12分。
CASE2
患者基本信息
男，68岁。以“突发右侧肢体无力伴言语不利6小时”为代主诉入院。
简要病史
患者6小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，伴言语含糊不清，伴口角歪斜，医院行头部CT检查排除出血，行头颅MRI及MRA示：左侧大脑半球多发点片状脑梗死，左侧颈内动脉未见显影，后给予阿替普酶静脉溶栓治疗（具体剂量不详），症状短时缓解，后很快出现意识水平进行性下降，为进一步治疗急来我院。
既往否认高血压、糖尿病、房颤等病史；长期吸烟史。
入院查体情况
神志嗜睡，部分混合性失语，双眼左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力1级右侧巴氏征阳性。NIHSS评分：17分，发病前MRS评分0分，洼田饮水试验不配合。
术前影像学检查结果
术前当地MRI-Flaire
左侧大脑半球多发点片状急性脑梗死
术前当地MRA
左侧颈内动脉闭塞，可见左侧大脑前动脉显影
二型主动脉弓，左侧颈内动脉起始处迂曲，可见血栓影及夹层样改变
未见有效代偿
治疗经过
术前讨论
患者NIHSS评分高，临床症状严重，核心坏死病灶较小，已经静脉溶栓，结合治疗及病情变化过程，目前适合于血管内治疗。
术中涉及介入器械选择
cm0.加硬泥鳅导丝
VTK导管
5FMPA
8FMPAGuiding
Rebar-18微导管
尼科5mm*30mm支架
Sinchron导丝
6FcmTethys?中间导引导管等
简要手术过程
6FcmTethys?中间导引导管引入8F90Guiding，无微导丝微导管引导下“裸推”小心在颈内动脉颅外段手动抽吸，抽吸出大量血栓，然后0.微导丝携带Rebar-18微导管到达左侧大脑中动脉造影确认真腔以及血栓大概位置。
微导管造影确认病变大致位置
释放尼科5mm*30mm取栓支架，造影确认血栓范围，血栓负荷量大。中间导管沿微导管支架系统上行抵住血栓，给予中间导管负压约30秒后同时回撤中间导管+尼科取栓支架系统，体外可见支架内及中间导管内血栓取出。
造影提示左侧大脑中动脉仍闭塞，微导丝、微导管引导下将中间导管跟进至左侧大脑中动脉起始处，抵住血栓抽吸一次再通。
术后即刻影像及患者术后情况
术后造影可见左侧颈内动脉系统恢复正常TICI3级血流
术后即刻头颅CT
术后1天复查颈部血管超声
术后1周患者NIHSS评分2分，MRS评分1分。
回顾病史后分析发病机制：颈内动脉起始部动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成，造成低灌注+碎栓子脱落引起临床急性起病，静脉溶栓作用，加上左侧后交通开放向左侧大脑中动脉区域少量代偿供血，所以症状一度稍缓解，但是溶栓药物作用有限，局部血栓量较大而且不断蔓延，脱落进入颈内动脉末端形成栓塞，同时左侧后交通代偿被切断，因此症状进一步加重伴随有意识水平下降。
小结
年五大试验结果的公布确立机械取栓在急性脑血管栓塞治疗中的地位；而DAWN研究及DEFUSE-3研究结果表明：经过严格筛选的超过6小时时间窗患者进行有效评估后，也可从取栓治疗中获益，从而使“组织窗”有效评估和认定进入临床实践；对于低ASPECT评分患者的血管内治疗，目前的临床研究表明具有较好代偿的患者能从急诊血管内治疗血管再通中获益。年DIRECT-MT研究结果显示直接取栓效果与溶栓桥接机械取栓效果相当，结合临床实践，我们甚至认为超过3小时的心源性栓塞机制患者，跳过溶栓环节直接进入血管内治疗，可能具有更好的安全性和有效性。COMPASS研究提示在急诊血管再通治疗中导管抽吸技术与支架取栓技术有效性和安全性相当，但用时更短；两种技术相结合在临床实践中能够达到更高的再通率，并且大大提高再通效率，缩短时间。尤其是大负荷量血栓的病例中，稳定良好的路径建立，管腔足够大、易推送、抗疲劳性强、兼容性强的中间导管是第一要求。Tethys?中间导引导管作为一款优秀的国产中间导管，推送性能、跟踪性能优秀，有效管腔足够大；6F的Tethys?中间导引导管，在大负荷血栓患者应用中，颈内动脉颅外段，可以无导丝微导管引导下反复推送抽吸清除血栓，在迂曲部位可以结合取栓支架，完整取栓同时避免血栓逃逸，病例一提示在严重迂曲的路径下，能够保持形态，维持足够管腔和抽吸能力，与取栓支架联合应用，未发生擦挂损伤等情况，病例二提示引入大脑中动脉后抽吸再通，提示多次操作后仍具有良好的通过性和抽吸效率。
稳定的通路建立是介入治疗的第一条件。病例一患者髂动脉、主动脉弓及颈内动脉颅外段均有扭曲成角。导致导引导管到位及稳定困难，同时过多的迂曲会“吃”掉导管的有效长度，导致导管长度不足，初步体会：第一对于迂曲的路径，同轴+长鞘是克服困难*金组合，同轴技术提高安全性和快速建立路径的效率，可带Y阀长鞘为操作提供极大的便利性，同时降低柔软的中间导管头端损伤的风险。第二对于前循环大负荷血栓，颅外段反复抽吸清除血栓，迂曲处结合支架取栓进行分次分段取栓，血栓量减低后，可以采取支架越过血栓远到位打开、大口径抽吸导管抵住血栓抽吸一分钟然后缓慢一同拉出的办法，尽可能一次完整取出血栓，降低血栓远端逃逸风险。
术者简介
温昌明
医院
主任医师，硕士研究生导师，医院神经内科脑血管介入病区主任，国家脑防委优秀中青年专家河南省学术技术带头人，南阳市学术技术带头人，南阳市第七届拔尖人才
南阳市卒中临床质量控制中心副主任办公室主任
南阳市脑卒中防治中心办公室主任
南阳市医师协会神经介入分会主任委员
河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员
河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长
河南省中西医结合学会介入分会副主任委员
中国医师协会神经介入分会青年委员会委员
河南省医学会神经内科专业委员会常委神经介入学组副组长
河南省医师协会神经内科分会常委神经介入学组副组长
南阳市医学会介入治疗学会副主委
南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书神经介入学组组长
在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣。
年，获河南省第八届优秀医师奖。
刘义锋
医院
神经病学硕士，医院神经内科脑血管介入病区副主任医师
河南省医学会神经病学分会神经介入学组委员
河南省医师协会神经介入分会急诊缺血性脑血管病介入治疗学组委员
河南省中医结合学会神经介入分会委员
南阳市医师协会神经介入分会秘书
南阳市脑心同治委员会委员
医院、医院、医院学习神经介入诊疗技术。擅长急性缺血性脑血管病血管内再通、颅内外大血管慢性闭塞再通、颅内动脉瘤介入栓塞等神经介入治疗。发表中文核心期刊论文10余篇，参与国家级课题2项、省级课题3项，获年河南省医学科技成果二等奖1项（第一名）。
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