白质高信号决定症状性颈动脉狭窄的缺血性卒中严重程度
IF：2.
背景
颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要病因之一，占所有缺血性卒中的10％～20％。颈动脉内膜切除术（CarotidEndarterectomy,CEA）或颈动脉支架置入术（CarotidArteryStenting,CAS）可以显著降低缺血性卒中的发生风险。虽然已经制定了无症状和有症状颈动脉狭窄治疗的共识性指南，但目前尚不清楚哪些因素与颈动脉狭窄相关的缺血性卒中的卒中严重程度和预后相关。在许多卒中风险分层的研究中，已评估了狭窄程度、经颅栓塞检测、斑块回声和体积等因素，但这些因素单独作用均不足。白质高信号（WhiteMatterHyperintensity,WMH）作为卒中患者MRI中常见现象，与卒中、痴呆和死亡的风险增加密切有关。一些研究表明，广泛的WMH与缺血性卒中后早期复发的高风险或缺血性卒中有较高的相关性，但是与梗死的短暂性症状（TSI）、梗死的大小和位置无关。为探究WMH与卒中严重程度和症状性颈动脉狭窄（SymptomaticCarotidArteryStenosis,SCAS）预后之间的关系，来自韩国成均馆大学医学院三星医疗中心的研究团队开展了如下研究。
方法
纳入年1月至年12月，在三星医疗中心卒中注册表中检索出有症状的颈动脉狭窄患者。根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），将卒中严重程度分为三级：短暂性脑缺血发作（TIA）或短暂性症状伴有梗塞（TSI），轻度卒中和中度至重度卒中。WMH体积通过医学图像处理和可视化测量。在最近一次神经系统症状发作后第90天使用改良的Rankin量表（modifiedRankinScale,mRS）评估临床结局。
结果
年1月至年12月的注册表信息中有例患者，最终纳入了例。患者基线信息见表1。纳入的患者中TIA或TSI、轻度卒中和中度至重度卒中的患者人数分别为48（30.4％），59（37.3％）和51（32.3％）。
表1患者基线信息
*p值是指卒中严重程度亚组的单因素逻辑分析结果。TSI：短暂性梗死症状，BMI：体重指数，mRS：改良兰金量表，NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表，CABG：冠状动脉搭桥术，PCI：经皮冠状动脉介入治疗，PAOD：周围动脉闭塞性疾病，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇
颈动脉狭窄病变患者脑MRI和颈动脉多普勒超声检查的特征见表2。结果提示WMH体积和Fazekas量表评分随着卒中严重程度的增加而趋于增加。
表2脑MRI和颈动脉多普勒超声检查结果
*p值是指卒中严重程度亚组的单因素逻辑分析结果。TSI：短暂性脑梗死症状，MRI：核磁共振图像，WMH：白质高信号
多元logistic回归分析包括年龄、糖尿病、低密度脂蛋白-C、狭窄严重程度、WMH体积等因素与卒中严重程度的相关性，见表3。结果提示，与TIA或TSI相比以及轻度卒中相比，WMH体积更大的患者发生中重度卒中风险更高，分别为（OR2.，95％CI1.–4.，p=0.）、（OR1.，95％CI1.–3.，p=0.）。然而，在轻度卒中与TIA或TSI之间，WMH体积无统计学意义（OR1.，95％CI0.-2.，p=1.）。
表3卒中严重程度的多元logistic回归分析
此外，随着WMH体积的增加，中重度卒中的风险升高，而TIA或TSI和轻度卒中的风险降低（图1a）。同样，在Fazekas量表的卒中严重性趋势于WMH体积相似（图1b）。进一步分析发现，WMH体积与Fazekas量表评分之间存在很强的正相关关系（Spearman分析rho=0.，p0.，图2）。WMH体积大于9.71cm3的患者的功能预后更差（OR2.，95％CI1.-4.，p=0.，图3）。斑块特征（回声或钙化），狭窄程度和狭窄病变处的流速均与卒中严重程度或mRS90不相关。
（a）
(b)
图1.WMH体积与卒中严重性的概率曲线（a）按Fazekas量表划分的卒中严重性分布（b）
图2.Fazekas量表与WMH体积之间的Spearman的相关分析
图3.WMH体积≥9.71cm3和9.71cm3的mRS90分布
讨论
本项目是第一个探索WMH体积与SCAS患者卒中严重程度和预后的研究。研究结果显示，WMH量越大，卒中越严重，预后越差。基于以上结果，预防WMH变化可能会降低严重卒中发生，并起到改善SCAS患者预后的作用。当前，WMH的已知危险因素，包括年龄、男性、高血压、缺血性卒中病史、房颤、遗传因素以及对血脑屏障的损害，均应该在颈动脉狭窄的患者中引起重视，也值得进一步研究探索。值得注意的是，虽然斑块特征（即回声或钙化）、狭窄程度和狭窄病变处的流速会影响狭窄病变同侧大脑的血流动力学，但是本研究却发现上述指标与卒中严重度或mRS90无显著相关性。根据研究结果，在ICA狭窄的患者中，判断卒中严重程度和预后时，脑组织的容量或病理特征（例如WMH）比脑血流动力学（例如狭窄程度，流速和狭窄部位的长度）或斑块特征更为重要。其中可能的原因是，WMH代表的缺血性半暗带，使脑组织更易受到大动脉粥样硬化所致的缺血性损伤。
结论
潜在的WMH与症状性颈动脉狭窄的卒中加重和预后差有关。应该进行前瞻性研究，探究WMH体积是否因对应脑组织易受缺血性损伤的影响而成为严重缺血性卒中的危险因素。
编者按
该研究发现WMH与颈动脉狭窄的缺血性卒中严重程度密切相关，而非斑块特征（回声或钙化）、狭窄程度和狭窄病变处的流速，以及年龄、糖尿病、低密度脂蛋白-C等常见高危因素。该发现与传统认知有一定偏差，值得进一步探讨。
但是WMH与年龄、男性、高血压、缺血性卒中病史、房颤、遗传因素以及对血脑屏障的损害均具有相关性，因此可以进一步分析影响WMH相关因素与颈动脉狭窄的症状性缺血性卒中严重程度的相关性，以辅助临床精细化管理。
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