第四节 子宫肌瘤
一、子宫肌瘤概述
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于30～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20%发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状,临床上报告肌瘤发生率远比其真实的要低。
二、病因
确切病因尚不清楚。
1.细胞遗传学研究：染色体的互换、重排、缺失等等。
2.分子生物学研究结果提示：单克隆平滑肌细胞增殖而成。
3.雌、孕激素的作用。
三、分类
按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤（占92%）和宫颈肌瘤（占8%）。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。
1.肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60～70%。
2.浆膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宫的浆膜所包绕，约占20%。
3.粘膜下肌瘤：位于宫腔内，肌瘤完全被子宫粘膜所覆盖，称为粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂较长，经过宫腔的挤压，肌瘤容易突出阴道口，脱出阴道。
子宫肌瘤的病理大致分为：肉体观和镜下观两个方面。
术中可以见到，子宫虽然没有包膜，但是子宫肌瘤表面有一层假包膜，假包膜与肌瘤间有网状疏松的区域，一般在手术中，可以拨开假包膜，剔除子宫肌瘤。
镜下可以看到子宫肌瘤完全是平滑肌细胞或者是肌层血管壁的平滑肌细胞所组成。
四、肌瘤的变性
肌瘤的变性：在肌瘤的发展过程中，肌瘤往往被撕去原有的典型结构，这个时候称为肌瘤变性，常见的变性有以下几个方面：
肌瘤的变性：在肌瘤的发展过程中，肌瘤往往被撕去原有的典型结构，这个时候称为肌瘤变性，常见的变性有以下几个方面：
1.玻璃样 变最多见。
2.囊性变 继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大囊腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状。
3.红色变 多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。
4.肉瘤变 肌瘤恶变即为肉瘤变。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，若绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。
5.钙化 多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。
五、子宫肌瘤的临床表现
1.症状 多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。
（1）月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大，宫缩不良或子宫内膜增生过长等致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经过多，随肌瘤渐大，经期延长。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。
（2）腹块：患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。质地坚硬，形态不规则。
（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。
（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。
（5）压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。
（6）不孕：文献报道占25%～40%。可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。
（7）继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血。
2.体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。
六、诊断及鉴别诊断
根据病史、症状和体征，诊断多无困难。但对小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时诊断困难。可借助B型超声、探针探测宫腔深度及方向或采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。子宫肌瘤需与下列疾病鉴别。
1.妊娠子宫 妊娠时有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大、质软等；而子宫肌瘤无停经史，有月经改变，子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起。肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产也可被误认为子宫肌瘤。借助尿或血HCG测定、B型超声、多普勒超声检查可确诊。
2.卵巢肿瘤 一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开。
3.子宫腺肌病及腺肌瘤 两者均可使子宫增大，经量增多，但子宫腺肌病时，子宫常均匀性增大，子宫肌瘤则表现子宫有局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性痛经，且进行性加重；子宫很少超过2～3月妊娠大小，且有经期子宫增大、经后缩小的特征。
4.盆腔炎性块物 常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。
5.子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。
七、治疗
治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。
1.随访观察
2.药物治疗 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。
（1）雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过mg，以免引起男性化。
（2）*体生成激素释放激素类似物（LHRHα）：主要用于小的子宫肌瘤。
（3）拮抗孕激素药物：米非司酮：与孕激素竞争抗体，拮抗孕激素的作用。
3.手术治疗 若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：
（1）肌瘤切除术；
（2）子宫切除术；
八、子宫肌瘤合并妊娠
子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变性，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐，发热，白细胞计数升高。确诊后采用保守治疗，不作手术。产褥期肌瘤易发生红色变性，采用保守治疗，对症处理后几乎均能自行缓解。
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常（胚外组织变性外，其他病变统称为妊娠滋养细肿瘤
第一节 葡萄胎
一、定义
是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块
二、分类
完全性葡萄胎（
部分性葡萄胎（partialhydatidiformmolePHM）
三、病因
病因不清
年龄：是最显著的有关因素（45岁妇女比年轻妇女高10倍）
种族：（东方国家高于西方国家）
遗传：完全性葡萄胎
空卵受精学说
双精子受精学说
部分性葡萄胎
核型为三倍体69XXY或69XXX
四、病理
肉眼观
/p>
葡萄样水泡大小不一,直径自数mm至3cm,水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。
组织学特点：
1.滋养细泡增生是最重要的病理特征
2.绒毛间质水肿
3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管
卵巢*素囊肿形成
发生率为30%---50%，双侧发生，大小不等，可达20cm，囊肿表面光滑，色*，壁薄，切面多房，囊夜清亮。
五、临床表现
1）阴道流血（最常见）
患者常于停经2~4个月后（平均为12周）发生不规则阴道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。
2）腹痛
葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。
3）子宫异常增大、变软
约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。
4）妊娠呕吐及妊娠高血压综合征
由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重。并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象（高血压、水肿、蛋白尿）,甚至发生心衰和子痫。
5）卵巢*素囊肿
一般无症状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水平下降后，囊肿可自行消退。
6）甲状腺功能亢进现象，仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。
六、诊断
典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超过5个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。
诊断有疑问时作如下检查：
1）HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具有很大参考价值。
2）B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像
3）超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。
七、鉴别诊断
·流产。
·双胎妊娠。
·羊水过多。
·子宫肌瘤合并妊娠。
八、处理
葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。
1.清除宫腔内容物
一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备血准备下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但需在宫口扩大后给药。尽量1次吸净，子宫过大者可在1周后2次刮宫，刮出物送病理。
2.子宫切除术
年龄超过40岁，因较年轻妇女恶变率高4~6倍，无需生育者也可直接切除子宫。
根据近代研究（WHO）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内,以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。
3.预防性化疗
葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。适应症/p>
1）年龄40岁。
2）HCG值异常升高。
3）滋养细胞高度增生伴不典型增生。
4）吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。
5）出现可疑转疑灶者。
6）无条件随访者。
一般选用5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。
4.*素囊肿的处理/p>
一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖腹，切除患侧，否则可穿刺放液后,囊肿也多能自然复位.
5.随访：
随访工作极为重要，由于大约每5~7个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对恶葡治愈率可达98%~%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒癌是极为重要的。
A）随访时间：
清宫后每周1次血HCG测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。
B）随访内容：
1）HCG。
2）发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。
3）妇科检查：注意子宫复旧情况及*素囊肿大小变化。
4）盆腔B超。
5）胸部X线检查，必要时脑部CT检查。
葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚持10~15年以上。葡萄胎后应绝对避孕2年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜，不宜用IUD或避孕药。
葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。现一个孩，采取计划生育措施，即有可能大大减少葡萄胎的发生率。
第二节 恶性滋养细胞肿瘤
侵蚀性葡萄胎Invasivemole指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。（重点）
一、病理
可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。
二、临床表现
（一）原发灶表现：
阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟，一般排空后4~6月子宫恢复正常大小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。*素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。
（二）转移灶表现：
主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移阴道壁可见紫蓝色结节，破溃大出血。脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。
三、诊断
1.病史及临床表现：
葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。
2.HCG连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，b-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。
3.B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。
4.组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。
四、处理
处理：同绒癌，后述。
随访：严密观察有无复发。
A）随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1次，坚持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。
B）随访内容：同葡萄胎。
第三节 绒毛膜上皮癌
绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。
一、病理
大体观
镜下：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。
二、临床表现
（一）阴道流血
绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经,以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展,则无阴道流血症状。
（二）腹痛
癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。
（三）盆腔肿块
子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢*素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。
（四）转移灶表现
绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。
1）肺转移：多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。
2）阴道转移：病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫蓝色结节,破溃可致大出血。
3）脑转移：多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。
临床病程分3期：
a）瘤栓期：脑组织缺血出现一过性症状。
b）脑瘤期：颅压增高症状:头痛、呕吐、抽搐、昏迷。
c）脑疝期：常见的死亡原因。
三、诊断
凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血、尿HCG测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色B超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。
四、鉴别诊断
五、临床分期（重点）
为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。
六、治疗
治疗原则以化疗为主,手术为辅。
绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%~30%。
恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。
但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。
化疗注意的问题：
1.药物选择：根据病人具体情况,选择最合适的药物5-Fu。
ksm疗效好,副作用轻,常为首选药物。甲氨蝶呤（Mtx）疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。
KSM对肺转移较好。
MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。
2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。
3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。
4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。
5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。
6.疗程长短：疗程的长短与疗效及*性有密切关系，疗程长，*性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。
7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。
8.停药指征
由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再巩固1~2疗程才可停药观察。有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反应及其处理后述。
手术：
在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。
手术指征：
1）子宫原发灶或转移瘤发生大出血（子宫穿孔、脾出血）。
2）在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加手术切除。
手术范围：
主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。
手术时间
依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。
随访:同恶葡。
重点
·葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性
·绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗
第一节 无排卵性功能失调性子宫出血
一、概念
系指全身及内外生殖器官无器质性病变，而是由于调节生殖的生殖内分泌功能失调引起的异常子宫出血；为妇科常见病；绝经前期占50%，育龄期占30%，青春期占20%，无排卵性占80%，排卵性占20%。
二、无排卵性功血
1.病因
主因：促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化；
诱因：机体内外环境→大脑皮层和中枢神经系统→下丘脑，垂体，卵巢；
或营养不良、贫血及代谢紊乱→激素合成、转运和对靶器官的效应。
2.病理生理
▲青春期：下丘脑垂体的调节功能尚未成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系（FSH呈持续低水平，LH无高峰形成）；
▲更年期：卵巢功能衰退，卵泡近耗竭→雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感→对垂体负反馈↓→促性腺激素↑，不能形成ＬＨ峰。
3.子宫内膜的病理变化
（1）子宫内膜腺囊型增生过长
（2）子宫内膜腺瘤型增生过长
（3）增生期子宫内膜
（4）萎缩型子宫内膜
4.临床表现
（1）症状
常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：
低水平雌激素：间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；
高水平雌激素：长时间闭经→内膜增厚而不牢固→急性突破型出血。
（2）体征
出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。
5.诊断
⑴详细询问病史
⑵体检
⑶辅助检查
①诊断性刮宫
②宫腔镜检查
③基础体温测定
④宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）
⑤阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）
⑥激素测定
6.鉴别诊断
（1）全身性疾病
（2）异常妊娠或妊娠并发症
（3）生殖道感染
（4）生殖道肿瘤
（5）性激素类药物使用不当
7.治 疗
（1）支持疗法
改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。
（2）药物疗法
内分泌治疗极有效。
治疗原则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更年期以止血后调整周期，减少经量为主
①止血
·雌激素：适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持）2周后开始加用孕激素,子宫内膜转化.
·孕激素：适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。
·其它
②调整周期
青春期：雌、孕激素序贯疗法
更年期：雌、孕激素联合应用或口服避孕药
③促排卵:青春期：一般不提倡使用促排卵药物,有生育要求的无排卵不孕患者,可针对病因采取促排卵。
克罗米酚
ＨＣＧ
ＨＭＧ
ＧｎＲＨａ
④手术治疗
a以刮宫术最常见
b子宫内膜去出术（宫腔镜）
c子宫切除
第二节 排卵性月经失调
多发生于生育年龄妇女。虽然有排卵功能，但*体功能异常。常见有两种类型
一、*体功能不足
*体期孕激素分泌不足或*体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良→不正常出血
1.发病机制
（1）病理性因素
·神经内分泌调节功能紊乱→卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比率异常→卵泡发育不良→雌激素分泌减少→LH不足→排卵后*体发育不良→孕激素分泌减少→子宫内膜反应不良。
·LH/FSH比率异常也会引起性腺轴紊乱，进而导致上述病变。
·部分患者在*体功能不足的同时，表现为PRL升高。
（2）生理性因素
初潮、分娩后、绝经前等,也可能因下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，导致*体功能不足。
2.病理所见
子宫内膜往往分泌不佳，间质水肿不明显，或各处内膜分泌反应不匀，或腺体与间质不同步。有时*体分泌功能正常，但维持时间短。
3.临床表现
·月经周期缩短；
·不易受孕或孕早期流产。
4.诊 断
·①依据临床表现
·②ＢＢＴ
·③子宫内膜病理所见
·④妇科检查
5.治 疗
（1）促进卵泡发育：CC，HMG-HCG，溴隐亭等。
（2）*体功能刺激疗法。
（3）*体功能替代疗法
二、子宫内膜不规则脱落（*体萎缩不全）
有排卵，*体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
1.发病机制
下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能紊乱→*体萎缩不全→内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。
2.病 理
月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。
3.临床表现
月经规律，但经期延长，且出血量多。
4.诊 断
·依据临床表现
·ＢＢＴ
·病理所见
5.治疗
·孕激素：调节性轴的反馈功能→*体及时萎缩→内膜较完整脱落；
·HCG：刺激*体功能
第三节 闭 经
概述
闭经分为原发性和继发性两种。
按诊断步骤逐步诊断确定闭经原因，对症治疗。
病因及分类
1.原发性闭经：少见，由遗传学原因或先天发育缺陷引起。
（1）第二性征存在的原发性闭经
1）米勒管发育不全综合征：始基子宫或无子宫、无阴道，外生殖器、输卵管、卵巢发育正常。
2）雄激素不敏感综合征：为男性假两性畸形。阴道凹陷状，子宫及输卵管缺如。
3）对抗性卵巢综合征。
（2）第二性征缺乏的原发性闭经
1）低促性腺素性腺功能减退：最常见者为Kallmann综合征，青春期延迟、无月经来潮、无性征发育、女性生殖器发育正常，常伴嗅觉障碍及先天性耳聋。
2）高促性腺激素性腺功能减退
①特纳综合征：卵巢不发育、原发性闭经、第二性征发育不良。
②46，XX条所索状性腺：卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，外生殖器女性，人工周期可有撤药性出血。
③46，XY条索状性腺，又称Swyer综合症，条索状性腺及原发性闭经。易发生性腺母细胞瘤及无性细胞瘤.
2.继发性闭经：下丘脑最常见，其次为垂体、卵巢及子宫性闭经。
（1）下丘脑性闭经：以功能性为主。常见于紧张应激、体重下降、营养缺乏、过剧运动、药物（停药3~6月自然恢复）、颅咽管瘤（肥胖生殖无能营养不良症）。
（2）垂体性闭经
1）垂体梗死：常见为Sheehan综合症，系产后大出血休克导致垂体缺血梗死。表现为闭经、无乳、性欲减退、脱发、第二性征减退等。
2）垂体肿瘤：常见催乳素瘤引起的闭经溢乳（乳溢-闭经）综合症。
3）空蝶鞍综合症：闭经、有时泌乳。
（3）卵巢性闭经：有卵巢早衰（40岁前绝经）、卵巢切除或组织破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合症。
（4）子宫性闭经：Asherman综合征最常见（宫腔粘连或宫颈闭锁）、子宫内膜炎、子宫切除或放疗后。
（5）其他内分泌异常。
3.诊断
询问病史及体检，除外器质性病变后诊断。
步骤如下：
首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。
1.子宫功能检查
（1）子宫内膜活检或诊断性刮宫。
（2）子宫输卵管碘油造影。
3）药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。
孕激素试验：出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌、孕激素序贯试验。
雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。
2.卵巢功能检查
（1）基础体温测定。
（2）阴道脱落细胞学检查。
（3）宫颈粘液结晶检查。
（4）激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。
3.垂体功能检查
催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL＞25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退；若TSH正常，而PRL大于μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均＜5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。
4.治疗
⑴全身治疗：包括体质性治疗和心理学治疗。
⑵病因治疗。
⑶.激素治疗。Asherman综合症的治疗：子宫镜下分离粘连；大剂量雌激素和孕激素序贯治疗。
第五节 绝经综合征
一、概念
更年期是指妇女从性成熟逐渐进入老年期的过渡进期，包括绝经前期，绝经期及绝经后期。
除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射破坏，可导致人工绝经。继之可以发生更年期综合征。
二、内分泌变化
更年期的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑垂体功能退化。此时期卵巢渐趋停止卵，雌激素分泌减少，而促性腺素分泌增多，但FSH/LH仍小于1。绝经后，卵巢几乎已不能分泌雌激素，但及分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH显著，故FSH/LH1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性激素也略下降。
三、临床表现
（一）月经紊乱
（二）精神、神经症状
（三）泌尿、生殖道的改变
（四）心血管系统的变化
（五）骨质疏松
四、治疗
（一）一般治疗
（二）雌激素替代治疗
1.适应证
1.禁忌证
3.制剂的选择
4.剂量个体化
子宫内膜异位症与子宫腺肌症
定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis）。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。
第一节 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病存在。以30~40岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。
绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故内异症是激素依赖性疾病。
一、发病机制
尚未完全阐明。
子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。
为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？
50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：
1.子宫内膜种植学说：
于年Sampson最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。
1）经血逆流“必须”确实发生；
2）子宫内膜细胞“必须“能够通过输卵管；
3）从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须“能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。
从而目前内膜种植学说已为人们所公认。
2.淋巴及静脉播散学说：
经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。
3.体腔上皮化生学说：
人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。
有人反驳：
1）如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。2）胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。
3）异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无异位症发病。
二、病理
主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。
卵巢最多见，约80%患者病变累及一侧卵巢，50%患者同时波及双侧卵巢。（卵巢巧克力囊肿）。其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。
在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血*素和含铁血*素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。
三、临床表现（重点）
因人而异，因部位不同症状不同。20%患者无明显不始症状
1.痛经和持续下腹痛
痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。
痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后消失。
痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及大腿。
痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。
如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。
2.月经失调
15%-30%患者月经过多,经期延长或经前点滴出血是异位症患者的常见症状。月经失调可能与卵巢无排卵、*体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。
3.不育
约1/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而异位症患者不孕率高达40%。重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。
4.性交痛
多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，性交时由于碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛,月经来潮前性交痛更为明显。
5.其他特殊症状
决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。
体征：
子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所见。
典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。
卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫蓝色结节。
四、诊断
在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为75%，经验不足的医生仅为20%，误诊或失诊的关键是对本病的认识不足。
在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。
1）B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。
2）腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。
3）血清CA测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。
五、鉴别诊断
1）卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块伴腹水，CA明显增高u/ml。
2）盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。
3）子宫腺肌病：痛经症状与内异症相似,甚至更剧烈.子宫多呈均匀性增大,质地较正常子宫硬。经期检查时，子宫压痛明显。
六临床分期
分为I、II、III、IV期
七、预防
1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，急需时？避免挤压子宫。
2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：
A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；
B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；
C.关腹腔前：洗净腹壁切口；
D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；
E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压力差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。
八、治疗
原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。
症状轻微者采用非手术疗法。
有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。
年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。
（一）非手术疗法：
1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微症状者，一般可每数月随访一次如痛可用消炎痛观察。
2.药物疗法：主要有假孕疗法和假绝经疗法。
1）假孕疗法：年kistner首先发表应用孕酮和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。
常用药物：年合成高效孕激素使效果增强。
18—甲基炔诺酮0.3mg，炔雌醇0.03mg，连用6~12个月，近期有效率70%~80%，受孕率20%~40%，失败率68%左右。
安宫*体酮20mg~30mg，连续服用6个月。
18—甲基三烯炔诺酮（gestrinone）内美通（Nemestran）通过抑制垂体促性腺激素，使CH及FSH下降，进一步抑制卵巢功能，导致血内E2水平降低。另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经。用药量：每周二次，每次2.5mg，六个月一疗程。副作用为男性化表现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。
2）假绝经疗法：（pseudomenopausetherapy）
达那唑（danazol）为合成的17a—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。
适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服mg，持继服药六个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）
长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为“药物性卵巢切除（medicaloophorectomy）。
剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。
用量：喷雾剂一次~mg，每日三次。
皮下注射mg，每日一次。
连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌症状。
（二）手术治疗：
保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。
腹腔镜手术：妊娠率达59%，比剖腹术后妊娠率52%要高。
保留卵巢功能手术：适用于年龄在45岁以下，无生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。
根治性手术：适用45岁以上近绝经期的重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。术后3~6个月可补充E-P激素药物，预防骨质疏松状及减轻绝经后症状，过早补充性激素不利于消除残存的异位病灶。
鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。
第二节 子宫腺肌病
当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于40岁以上的经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，约15%患者合并内异症。
一、病因
不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关。正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩散。
扩散方式有两种：
1直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。
2经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有明显的分泌期反应。
二、病理
大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和微囊腔。
少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）“，周围无包膜存在，剥出困难。
镜下：肌层有子宫内膜腺及间质。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期。
三、临床表现及诊断
发病年龄多在30岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。
四、治疗
参考病人症状和年龄。
消炎痛对症治疗后可缓解。
近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。
高效孕激素和假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。
重点
子宫内膜异位症的临床特点
子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗
生殖器官损伤性疾病
概 述
子宫位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直肠，下方连接阴道。由于骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方又有韧带与骨盆壁相连，站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴间呈90℃－℃交角。即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫不致沿阴道方向下垂。
当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阻道后壁脱垂。
女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。
第二节 子宫脱垂
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。
子宫脱垂常伴发阴道前壁和后壁脱垂
分娩损伤。
常时间腹压增加。
盆底组织发育不良或退行性变.
我国将子宫脱垂分为３度：
Ⅰ度:轻型为宫颈外口距处女膜缘＜４ｃｍ，未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。
Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
I度患者多无自觉症状。
Ⅱ度、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部痛或下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等导致腹压增加时，有块状物自阴道口脱出，开始块状物经平卧休息可变小或消失。Ⅲ度脱垂者，即使休息后，块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。。Ⅲ度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生张力性尿失禁。
检查见Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者的宫颈及阴道粘膜多明显增厚，宫颈肥大，不少病例宫颈管显著延长。
妇科检查时需判断子宫脱垂程度并予以分度，同时了解阴道前、后壁脱垂及会阴陈旧性撕裂程度。
还应判断有无张力性尿失禁，嘱患者不解小便，取仰卧截石位，观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时，检查者用食、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示患者有张力性尿失禁。
子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：
阴道前壁脱垂患者常将阴道前壁脱垂误认为子宫脱垂，但检查时不难确诊。
阴道壁囊肿壁薄，呈囊性，界限清楚，位置固定不变，不能移动。
子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤为鲜红球状块物，质硬，表面找不到宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。
提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密；正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长，提高助产技术，保护好会阴，必要时行会阴切开术；有产科指征者应及时行剖宫产终止妊娠；产妇不应在产后参加重体力劳动，也是预防子宫脱垂的关键措施；积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘；提倡作产后保健操。
1.支持疗法加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，经常保持大便通畅，积极治疗慢性咳嗽。
2.非手术疗法
3.手术治疗：
（1）阴道前后壁修补术。（2）阴道前后壁修补、宫颈部分切除及主韧带缩短术：（Manchester手术）。（3）阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术。（4）阴道纵隔形成术。
不孕症
一、定 义
不孕症：婚后正常性生活
同居、未避孕2（1）年
原发不孕：婚后从未受孕
继发不孕：曾经怀孕以后又不孕
不孕症的发病率
50年代：20～40岁妇女不孕症患病率约为15%
70年代未到80年代初：美国19～49岁的不孕率仍为15%左右，澳大利亚不孕率为10%～12%
～年上海计生所：6.89%，贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市
80年代中末期WHO25个国家的33个研究中心：发达国家5%～8%，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%
二、不孕原因：
影响卵巢正常排卵；
精液及精子质与量的异常；
卵子与精子不能在输卵管内成为受精卵或不能进入子宫腔内正常着床等。
据调查男性因素约占40%，女性因素占60%，其中以输卵管及卵巢因素占多数。
（一）女性不孕因素：
1.不排卵
（1）卵巢病变如先天性卵巢发育不全，PCOS，卵巢功能早衰，功能性卵巢肿瘤，卵巢子宫异位症
（2）HPO轴功能紊乱，引起无排卵性月经，闭经等
（3）全身性疾病如重度营养不良，甲状腺功能亢进影响卵巢功能导致不排卵。
2.输卵管因素：最常见输卵管具有运送精子，摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的作用。任何因素影响输卵管这些功能时，均可导致不孕。如输卵管发育不全，各种输卵管炎引起的输卵管阻塞。
3.子宫因素：子宫先天畸形，子宫黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎，内膜结核，内膜息肉，宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。
4.宫颈因素：宫颈黏液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，都会改变黏液的性质，影响精子活力和进入数量。宫颈息肉，宫颈肌瘤能阻塞宫颈管影响精子穿入，宫颈口狭窄也可造成。
5.阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄或先天性无阴道，阴道横隔，处女膜无孔，都能影响性交并阻碍精子的进入。严重阴道炎时，大量白细胞消耗精液中的能量物质，降低精子活力，缩短其生存时间而影响受孕。
6.免疫因素（1）同种免疫As-Ab（2）自身免疫透明带自身抗体。
（二）男方不孕因素
1.精液异常：
2.输精障碍：输精管堵塞
3.性功能异常/p>
4.免疫因素：自身产生抗精子抗体
三、检查与诊断
男女双方全面检查
（一）男方检查询问既往有无慢性病如腮腺炎，结核等；了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液检查。
精液检查正常精液量为2-6ml，平均3-4mlpH为7.5-7.8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数＞万/ml，活动数》60%，异常精子＜20%则认为有生育能力；若精子数为0万-万/ml，则生育力差；若少于0万/ml，则生育力极差。
（二）女方检查
1.询问病史结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史（有无结核病内分泌疾病），家族史（有无精神病，遗传病），对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。
2.体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器发育情况，有无畸形，炎症，包块等并排除甲状腺，垂体，肾上腺皮质疾病。
3.女性不孕的特殊检查
（1）卵巢功能检查。
（2）输卵管通畅试验：子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核病变。
（3）性交后精子穿透力试验。
（4）宫颈粘液，精液结合试验。
（5）腹腔镜检查适于上述检查均正常者，可直接观察子宫，输卵管，卵巢有无病变或粘连;并可在直视下确定输卵管是否通畅，电凝破坏子宫内膜异位结节；约有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的疾病。
（6）子宫镜检查:了解子宫腔内情况，能发现宫腔粘连，粘膜下肌瘤，内膜息肉，子宫畸形等，对找出不孕症的原因有一定实用价值。
不孕检查步骤
不孕症一线检查：
排卵检查*体期孕酮10ng/ml
Day3FSH
精液检查
输卵管通畅性检查：HSG
不孕症二线检查：
腹腔镜
性交后精子穿透力的检查
内膜活检
四、治 疗
不孕症病因治疗
1.女方
1）一般治疗：对因治疗，心理治疗
2）排卵障碍：药物诱导+B超监测
3）输卵管因素：输卵管药物注射、输卵管成型术（管径20mm预后不好）
4）宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内人工授精（IUI）
2.不孕症的治疗
1）药物促排卵
ClomipheneCitrate（CC）
排卵率：70%－80%,妊娠率：30%－40%50mg,QD,月经第5-9天，3－6个疗程，剂量增加与激素水平无关，仅与病人体重有关，注意过度刺激综合征
2）CC50mg/d,50%有效,mg/d,另外25%有效
最高可达mg/d,少用可加用HCG,dexamethasone（高雄）,甲状腺激素（甲低）
3）失败原因：卵子质量，子宫内膜因素，宫颈因素
4）促性腺激素：
hMG（Pergonal,Humegon,国产hMG）
FSH（Metrodin,Pure-FSH,re
一支，QD，月经第3-5天，疗程3－6个月
B超监测，有条件者可测血E2、LH、尿LH
排卵率高，妊娠率高，流产率高，多胎率高，OHSS率高。
用于：低内源性雌激素,低促性腺激素
PCOSCC治疗失败
不明原因不孕
内膜异位早期
IVF
5）CC+HCG
PCOS：low-doseFSH高妊娠率,低多胎率（40%versus20%）
3.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
（1）口服活血化淤中药,物理治疗
（2）输卵管内注射药液
（3）输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术
4.人工授精AIH,AID
5.体外授精与胚泡移植IVF-ET既试管婴儿
6.配子输卵管内移植GIFT
7.宫腔配子移植
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