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作者：孙锐*刘健孙瑄刘爱华
单位：医院（*医院）
导读
颈总动脉起始部闭塞其盲端比较靠近主动脉弓，血管内开通术的最大难点在于，如何为导管和导丝的通过提供更好的支撑力。因为闭塞处盲端短，距离弓上较近，固定导引导管困难，在旋转导丝通过闭塞处时较易发生导引导管移位。本例患者开通时就存在导引导管不稳定，经反复调整后才得以稳定，取得了满意的疗效。
病情简介患者，男，56岁。主诉：右下肢无力麻木2月余,伴言语不清，反应迟钝。现病史：患者于2月余前出现右下肢无力麻木,伴言语不清，反应迟钝。医院诊断为脑梗死,颈动脉狭窄,住院治疗好转出院,为进一步治疗,今来我院,发病以来,无意识障碍,无抽搐,无饮水呛咳及吞咽困难。既往史：无特殊。体格检查：无特殊异常。个人史及家族史：长期吸烟史。辅助检查：CTA.03.16左侧颈总动脉狭窄，左侧锁骨下动脉起始部狭窄。MRI示双侧大脑半球散在梗死灶。DWI及MRI.3.16医院CT.03.30术前诊断
左侧颈总动脉狭窄
左侧锁骨下动脉起始部狭窄
脑梗死
术前用药：
阿司匹林肠溶片mgqd（2月余）
氯吡咯雷片75mgqd（2月余）
阿托伐他汀钙片20mgqd（2月余）
手术方案：造影明确诊断及解剖关系，必要时血管成形手术指征：左侧颈总动脉为责任血管手术风险：
动脉夹层、血管闭塞，穿支闭塞
斑块脱落导致栓塞事件
急性、亚急性支架内血栓形成
术后残留狭窄
高灌注，脑出血等手术过程（.05.19）：
术中造影
DSA左侧颈总动脉开口闭塞左侧锁骨下动脉起始部中度狭窄，代偿途径为左侧椎动脉肌支→枕动脉→颈外动脉→颈内动脉
使用多功能导管及Command导丝，V-18导丝经反复尝试，最终通过颈总动脉闭塞段，Command导丝到达颈外动脉
从颈总动脉远端到颈总动脉开口自上向下用球囊依次扩张后造影
V-18导丝到位颈内动脉支撑
Omnilink9mm×39mm支架到位左颈总动脉开口狭窄处，退出颈外动脉内Command导丝
释放支架
释放支架后造影，颈总动脉全程通畅手术主要材料
Command微导丝(0.in×cm)
V-18导丝(0.in×cm)
Ultra-soft2.0mm×20mm
Gateway球囊(2.0mm×9.0mm)
Sterling球囊5mm×30mm
Omnilink支架9mm×39mm
术者思考：
颈动脉闭塞是发生缺血性脑卒中的高危因素。近年来，随着神经血管影像技术的提高以及对脑卒中病因学检查的逐渐重视，卒中患者中颈动脉闭塞所致的比例逐渐增加。颈动脉闭塞引起卒中的主要机制与血管闭塞后血流动力学改变引起脑组织灌注不足有关。
颈总动脉闭塞的机制各异，主要为从颈总动脉起始部顺行闭塞和从颈总动脉分叉处逆行闭塞。病因为动脉粥样硬化，其次是大动脉炎，其它少见原因包括放射治疗损伤、心源性栓塞、主动脉弓和颈总动脉夹层、主动脉弓瘤、高凝状态、肌纤维发育不良，以及头颈部外伤。既往研究发现在动脉粥样硬化患者中颈动脉球部往往受损，一些学者认为逆行闭塞为主要机制，然而在许多颈总动脉闭塞伴有远端血管的外科手术病人中，颈动脉球并未受损，反而成为血管重建靶点，认为顺行闭塞为主要机制。该患者颈动脉球未受损，无血沉加快、C反应蛋白增高等大动脉炎表现及其他系统性疾病，长期吸烟史为危险因素，考虑可能为动脉粥样硬化斑块形成顺行闭塞，未发现其他明显危险因素。
DSA为评估侧支循环的金标准，可准确显示各种侧支循环及窃血途径，主要存在5条窃血途径，其中最常见的是椎动脉-枕动脉-颈外动脉-颈内动脉途径，该例患者就是此代偿途径，由于颈总动脉内压力明显降低，椎动脉血流通过吻合支经枕动脉供应颈外动脉，此时患侧椎动脉的血流速度代偿性增快，枕动脉和颈外动脉血流方向逆转，如果病变同侧椎动脉起始部重度狭窄或闭塞或走行迂曲，或椎动脉血流不能代偿或代偿不足时，血流动力学会发生改变，颈外动脉血流可来源于颈升动脉或颈深动脉或甲状腺上动脉等。
血管内治疗技术与神经介入材料的不断发展，球囊扩张及支架成形术在急慢性血管闭塞的应用也逐年增多。颈总动脉闭塞的血管内开通文献报道较少。可能与以下原因相关：①颈总动脉闭塞的患者，往往能够通过各种不同的代偿途径进行较好的代偿，使部分患者缺少特异性的临床症状。②颈总动脉闭塞患者其盲端比较靠近主动脉弓，血管内开通术的最大难点在于，如何为导管和导丝的通过提供更好的支撑力。因为闭塞处盲端短，距离弓上较近，固定导引导管困难，在旋转导丝通过闭塞处时较易发生导引导管移位。本例患者开通时就存在导引导管不稳定，经反复调整后才得以稳定。③如果闭塞血管较长，寻找真腔困难。血管内开通颈动脉闭塞最常见的并发症之一是血管损伤造成夹层，如何避免夹层的发生或者防止夹层撕开延续到颈内动脉，是需要解决的关键问题。可以采用双侧股动脉置管，通过对侧或椎动脉造影路图确认颈总动脉分叉部。④如何提供有效的脑血栓保护装置。理论上讲，近端保护球囊的应用是最安全和能够确实避免血栓脱落和移位的方法，但不适合于颈总动脉；远端保护滤伞能够在微导丝导引下穿越闭塞血管到达远端正常血管。⑤对于慢性闭塞病变，如何确定闭塞的部位是治疗成功关键，也是支架植入的最理想部位。在慢性闭塞血管开通的过程中，往往容易并发血管夹层而造成判断闭塞血管比较困难；特别是在发生对血流有影响的夹层时，多支架植入以重建血管也就非常重要。在闭塞处近端放置支架困难；由于该例患者闭塞处紧靠弓上，左侧颈总动脉与主动脉弓成锐角，输送支架时非常困难，经较大球囊扩张后，支架才到位。本例患者在术中用球囊自上而下扩张后，发现近端近弓上仍有重度狭窄，考虑如选用自膨胀支架，需再次使用球囊扩张，操作较复杂，故选用球扩支架。
规范的术前评估对血管再通治疗具有重要指导意义。目前有多种方法，如颈动脉超声、CTA、MRA、DSA、CTP、PWI、HR等，不同的影像学检查方法各具优势和局限性。其中，HR．VWI在评估血管壁病变性质和程度方面具有独特的优势，可以获得闭塞部位、闭塞节段、闭塞段是否存在潜在真腔、血管壁病变性质(动脉粥样硬化、动脉夹层或动脉炎)等信息。研究显示，慢性颈动脉闭塞的血管壁病变性质可以影响血管再通的成功率，动脉夹层致慢性颈动脉闭塞患者血管再通成功率较低，而动脉炎患者术后缺血性卒中复发率较高。因此，通过多模态影像学评估血管内血栓特征、血管壁病变性质、脑灌注状态等，对严格掌握手术适应证、指导治疗具有重要价值。在造影评估中，已基本确定闭塞血管远端不超过颈内动脉起始处，导丝在通过闭塞段后即使没进入真腔，只要术者操作细致也能避免夹层向上撕入颅内；此外，闭塞处血管基本位于颈总动脉下部，即使导丝突破血管，出血容易局限，手术安全性较高。颈动脉开通技术在各地都有开展，但其手术适应症及禁忌症尚未形成统一的规范，更多的取决于术者临床经验和手术技巧，像此类单纯颈总动脉闭塞，远端血管通过侧枝代偿显影清楚的患者开通术安全性较高，但远期效果还需进一步观察。
值得指出的是，此例病人2月前CTA发现左侧颈总动脉重度狭窄就开始正规药物治疗，该次手术造影发现已闭塞，说明病情进展很快，药物治疗无效，可能存在药物抵抗或其他发病机制，需进一步深入研究。
（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)
专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师、博士后导师
医院神经介入中心*支部书记兼一病区主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市神经介入工程技术研究中心副主任
国家神经系统疾病临床医学研究中心PI
国家、中央机关、北京市青联委员/常委
中央保健局会诊专家
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
入选北京人才培养“登峰团队”、北京优秀卫生人才与北京科技新星，获王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等国家省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀等重点课题12项，以第一作者或通讯作者发表国内外核心学术论文篇（其中权威期刊Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
