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本期主持：徐医院
患者男性，38岁。
主诉：突发腰痛4小时。
现病史：4小时前患者无明显诱因出现腰痛不适，伴大汗、乏力，无胸痛、排尿困难、腰部及下肢活动不灵，休息后症状有所减轻，家属送来我院急诊。急诊科测血压达“/mmHg”，急查全腹部CT，未见明显异常，以“腰痛待查”收治入院。
既往史：有“高血压病”病史，血压最高达/mmHg，未服药治疗；否认“糖尿病”史。
个人史：戒烟5个月，少量饮酒史。
家族史：父母均有“高血压”病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压/mmHg。口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音。心界轻度明显扩大，心率85次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无凹陷性水肿。
辅助检查：
急诊行上下腹部CT检查：
上下腹部、盆腔CT未见明显异常。
入院急查心电图：
POCT结果：
急诊行胸腹主动脉CTA：
胸部：主动脉及冠状动脉钙化斑块
上下腹部：动脉硬化、主动脉弓、腹主动脉远段及双侧髂血管近段多发钙化斑块。
分析：
1.胸腹主动脉未见夹层影像；
2.未见泌尿系结石及炎症；
3.胸腰椎未见明显骨折影。
结合患者临床症状、体征、查体及现有生化检查结果，入院初步诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：
急性冠脉综合征
心功能Ⅰ级
2.高血压3级；
3.肺大泡；
4.胆囊腺肌症。
立即给予治疗措施：
1.阿司匹林肠溶片mg口服立即
2.氯吡格雷片mg口服立即
3.阿托伐他汀钙片40mg口服立即
4.厄贝沙坦氢氯噻嗪片.5mg口服1次/日
5.琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg口服1次/日
入院6小时后第2次查POCT正常：
入院生化检查结果：
血脂示：
甘油三酯3.01mmol/L；
血清总胆固醇5.16mmol/L；
低密度脂蛋白3.7mmol/L；
肝功、血糖正常。
入院后心脏彩超结果：
心脏彩超示：
1.EF70%；
2.室间隔增厚；
3.低位乳头肌水平以下，左室下壁运动振幅减低；
4.主动脉窦部及升主动脉内径增宽；
5.左室舒张顺应性减低，收缩功能正常；
6.彩色血流未见异常。
入院颈部血管彩超结果：
颈部血管彩超示：
双侧颈总动脉内-中膜增厚；右侧颈外动脉粥样硬化斑块形成。
入院双肾及肾血管彩超结果：
双肾及肾血管彩超未见明显异常。
入院后动态心电图结果：
1.监测24小时0分钟，总心率103次；
2.窦性心律伴不齐，平均心率71次/分；
3.室性早搏1个，无室速；
4.ST-T持续改变；
5.心率变异性分析提示为低风险水平。
入院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：
不稳定性心绞痛
心功能Ⅰ级
2.高血压3级；
3.肺大泡；
4.高脂血症；
5.颈动脉硬化；
6.胆囊腺肌症。
进一步安排冠脉造影检查：
主动脉造影结果：
冠脉造影结果：
反复尝试使用多功能造影管无法送至左冠脉开口，故更换为JL4.0造影管，也仅勉强可看到前降支近中段有严重狭窄，故改为右侧股动脉途径行左冠造影。
分析图像：
1.前降支7段、6段存在严重狭窄病变；
2.前降支6段病变处可见局部钙化；
3.预估前降支7段血管直径为3.0mm，6段血管直径为3.5mm。
下一步治疗方案：
1.PTCA+支架植入术；
2.择期植入生物可吸收雷帕霉素支架系统。
患者及家属意愿：
患者极其拒绝植入金属药物涂层支架，故目前仅生物可吸收雷帕霉素支架系统可满足患者病情及需求。
生物可吸收支架的应用前景：
1.解决金属支架的永久性存在而带来的远期血栓、再狭窄等问题；
2.解决部分患者对于金属支架而存在的过敏反应（一项基于FDA药品及器械不良事件监测数据库例置人DES患者的观察发现，例患者置入DES后出现过敏反应（JACC,6,47:-））；
3.解决部分患者排斥金属异物存留体内的心理障碍；
4.解决金属支架的永久性存留对血管弹性的束缚。
生物可吸收支架植入过程中PSP操作的质量控制：
1.临床研究已证实，PSP规范化操作可显著降低患者远期靶病变失败率和血栓发生率。规范化植入操作为生物可吸收支架的临床应用保驾护航。
2.腔内影像学（IVUS和OCT）检查可以验证PSP三个过程的质量效果。
器械准备：6FEBU3.75Guiding
Runthrough导丝
IVUS
器械选择：6FEBU3.75Guiding、Guiding造影并送Runthrough导丝到达前降支远端
首次IVUS图像：
分析图像：
1.LAD7远端血管直径可达3.5mm，但是LAD7病变处存在负性重构；
2.LAD7段、6段病变处均存在内膜钙化。
3.0×15mm高压球囊于LAD7段以14atm扩张8秒，于LAD6-7段以16-16atm扩张9-10秒
手术过程：3.0×15mm高压球囊预处理后造影
3.0×24mm支架于LAD6-7段压力缓慢上升至16atm扩张30秒后撤出
3.5×24mm支架于LAD6段定位压力缓慢上升至18atm扩张30秒后撤出
可见两个生物支架铂金Mark点
3.25×15mm后扩张球囊至LAD6-7段支架内以18-18-20扩张10-30-30秒
3.25×15mm后扩张球囊至LAD6段支架内以20-24扩张30-30秒
3.5×8mm后扩张球囊至LAD6段支架内以14-16-18扩张30-30-30秒
撤出球囊后造影：
充分后扩张后再次使用IVUS评估，使用双导丝技术：
植入支架及后扩张后IVUS图像：
分析图像：
1.LAD6、6-7段支架贴壁良好，支架充分膨胀；
2.LAD6段支架内可见少量组织脱垂。
术后心电图：
术后调整服药方案：
口服药物：
1.阿司匹林肠溶片mg1次/日
2.替格瑞洛片90mg2次/日
3.阿托伐他汀钙片20mg1次/晚；
4.琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg1次/日；
5.厄贝沙坦氢氯噻嗪片.5mg1次/日；
出院健康教育：
1.严格按医嘱规范及规律服药，按时规律前来专科门诊复诊。
2.戒烟酒，低盐低脂优质蛋白饮食。
3.适当的有氧运动。
4.每年入院复查冠脉造影及IVUS检查。
随访情况：
1.严格按医嘱规范及规律服药。
2.出院1周来我科门诊随访，目前暂无明显心肌缺血症状。
3.出院后患者坚决执行戒烟酒及远离二手烟。
4.合理膳食，在无心肌缺血症状前提下安排适当的有氧运动。
总结及心得体会：
1.患者为年轻病人，结合当今介入无植入理念，该患者使用生物可吸收雷帕霉素支架系统治疗有良好的适应症及治疗效果
2.期待患者1、2、3年后复查冠脉造影及IVUS了解生物可吸收雷帕霉素支架系统治疗中长期预后效果及支架降解情况
3.生物可吸收雷帕霉素支架系统也为更多需要植入DES支架的患者提供选择。
讨论
1-生物可降解支架可以串联使用吗？
2-生物可吸收支架串联植入后双联抗血小板治疗时长应该是多久？
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本期编辑：耿红静
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