病例特点
患者男性，80岁，因“发作性言语不清伴右侧肢体无力半年”于-10-13入院。患者近半年多次出现言语不利、右侧肢体无力，持续几分钟至十几分钟后好转，给予“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”药物治疗后类似症状仍有多次发作。既往有高血压病史。入院神经系统查体未见异常。外院头颈部CTA（-3-25）双侧颈内动脉起始段局部管壁混合斑块，管腔狭窄，其中左颈内动脉起始部管腔重度狭窄。
-10-16行全脑血管造影术，左侧颈内动脉起始段极重度狭窄，狭窄率大于95%，颈内动脉远端充盈延迟，显影浅淡（图1）。
图1
-10-17头颅MR双侧基底节腔隙性脑梗死；脑血管CTA左侧颈内动脉纤细；灌注成像提示左侧额顶叶、基底节区rCBV轻度扩张，MTT、TTP显著延长（图2）。
图2
术前讨论
1、患者主要临床表现为发作性言语不利、右侧肢体活动不利，定位于左侧大脑半球。入院后查脑血管造影提示左侧颈内动脉起始段重度狭窄，接近闭塞；脑灌注MR提示左侧半球低灌注失代偿，有发生大面积脑梗死的风险。给予拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板聚集及他汀降脂治疗后仍有发作，应予以积极手术处理。
2、手术方式：A方案：左侧颈内动脉起始段狭窄球囊扩张+支架成形术，一次完成。手术无技术操作方面的难度，减少一次手术，可为患者节省医疗费用，然而左侧颈内动脉起始段重度狭窄、接近闭塞，在不预扩的前提下保护伞难以通过狭窄段，同时重度狭窄解除后缺血再灌注损伤、甚至出现症状性颅内出血。B方案：分期治疗。先行左侧颈内动脉起始段狭窄球囊扩张术，1周后再行支架成形术。第一次球囊扩张手术时需注意，在无保护伞保护时行球囊扩张，为避免栓子脱落引起栓塞，应注意选择2-2.5mm的小直径球囊。
手术过程：B方案
-10-28行左侧颈内动脉起始段狭窄球囊扩张术。术中选择TREK2.5-20mm球囊扩张左侧颈内起始段狭窄，扩张后即刻造影示狭窄程度部分缓解，左侧颈内动脉远端显影延迟较前改善（图3）。
图3
-10-31复查头颅核磁左侧额叶皮层下点状DW高信号，提示在球囊扩张过程中有小斑块脱落引起颅内栓塞，患者术后未出现症状，未无症状性脑梗死；术后灌注MR左侧额顶叶、基底节区rCBV轻度扩张，MTT、TTP延长较前好转（图4）。
图4
-11-05行L-ICA起始段狭窄支架成形术，支架植入前造影L-ICA起始段狭窄较球扩后加重。Spider5.0mm保护伞置于L-ICAC1段远端，Aviator4.0mm×30mm球囊扩张狭窄段，而后置入WALLSTENT7.0mm×40mm支架，术后即刻造影支架在位通畅，支架贴壁良好，残余狭窄〈20%（图5）。
图5
-11-07复查头颅核磁左侧额叶皮层下点状DW高信号，病灶范围较前缩小；术后灌注MR左侧额顶叶、基底节区rCBV、rCBF较对侧基本一致，MTT、TTP未见明显延长。图6
图6
围手术期处理
术后小剂量肝素抗凝、双联抗血小板聚集、他汀降脂、补液扩容，术后患者未再出现言语不利、肢体麻木无力等临床表现。神经系统查体未见异常。
知识要点
颈动脉狭窄是脑梗死的常见病因，伴溃疡斑块形成的颈动脉狭窄每年有5-12%的卒中风险。颈动脉支架成形术（Carotidarterystenting,CAS）是颈动脉狭窄的治疗手段之一。高灌注综合征（Hyperperfusionsyndrome，HPS）是CAS后一种罕见但潜在的危及生命的并发症，其总发生率为0.5-6.8%。颈内动脉（ICA）狭窄≥90%是引起HPS的危险因素，其他重要危险因素包括严重的对侧ICA疾病、不良侧支循环、高血压、近期中风或缺血。危险因素越多，HPS的发生率越高。除了严格的血压控制之外，逐步恢复脑血流量（CBF）的颈动脉狭窄的阶梯治疗可以减少HPS的发生。
颈动脉狭窄的分期治疗是将球囊扩张和支架成型分次进行。第一次血管成形术是使用一个小球囊（直径约2.0-3.0毫米）进行扩张。此后，根据脑血流动力学研究，在高灌注改善后2-4周进行常规的CAS。这种方式可以减少CHS在急性支架置入术中的可能性。HayakawaM等（JNeurosurg：-3）的研究中入组例患者，其中例行颈动脉狭窄分期治疗，例行常规CAS治疗，术后两组CHS发生率为(4.4%vs10.5%,p=0.)，证实颈动脉狭窄的分期治疗可有效减少HPS的发生率，改善患者的预后。
术者体会
颈动脉狭窄的分期治疗是一项安全有效的治疗方式。在首次的球囊扩张中，应选择小尺寸的球囊（直径2-3mm），将扩张后颈动脉狭窄最狭窄处直径要大于2mm和颈内动脉远端血管无延迟充盈作为手术成功的标准。小直径的球囊可避免斑块的破碎，避免产生大量碎屑，同时又能使灌注损害得到暂时的改善。通过连续的影像观察，我们发现，即便是微弱的扩张也可造成颅内灌注的明显改变，并且也能够引起微栓塞的形成。在球囊扩张后的1-2周行二次支架成形术，以避免时间过久引起狭窄程度加重甚至闭塞。
CAS发生CHS的概率在百分之十几，但真正有危险的颅内出血发生率不足1%，分次治疗对降低1%的出血率可能无法产生具有统计学意义的数据，但并不妨碍这种治疗方式的可取性，无论是保护患者，还是保护术者。另外第一次的球囊扩张也并非不能使用保护伞，中国的医生很多时候需要考虑经济的问题，但有时候，鱼与熊掌，不可兼得。
燕山驿
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