第期
作者：孙锐*刘健孙瑄刘爱华
单位：医院
（*医院）
通讯作者刘爱华；关峰协助整理校对
导读
随着影像学技术的发展，颅内外动脉狭窄的患者中发现合并颅内无症状动脉瘤越来越多。两种疾病治疗原则上存在一定的冲突和矛盾。颅内外动脉狭窄合并颅内无症状动脉瘤时应根据动脉瘤与狭窄病变的位置关系、动脉瘤大小、形态、位置、数量和患者情况等综合分析，权衡缺血性卒中的风险与动脉瘤破裂的风险，实施个体化的治疗方案。
病情简介患者，男，48岁。主诉：右侧肢体无力，发现颅内动脉瘤21天，发作性意识障碍伴抽搐7天。现病史：患者于21天前出现右侧肢体无力,言语不利,医院诊断为脑梗死,脑动脉闭塞，发现颅内动脉瘤，住院治疗好转出院,院外继续用药。7天前劳累后出现意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫四肢抽搐，约10分钟后自行缓解，醒后不能回忆发作时情形，6小时后再次出现意识丧失，口吐白沫，四肢抽搐，医院诊断为癫痫，给予抗癫痫治疗，再无发作。为进一步治疗来我院。既往史：高血压病5年余,规律口服降压药物,血压控制可。否认冠心病史，糖尿病史、脑血管病史。个人史，家族史：长期少量饮酒史，无吸烟史。父母亲有脑血管病。体格检查：无特殊异常。辅助检查：脑血管CTA（.5.12）示：左侧大脑中动脉水平段及左侧大脑前动脉未显示。多发脑动脉狭窄。左侧大脑半球异常灌注。DSA（.5.24）显示左侧大脑中动脉水平段闭塞，前交通动脉瘤。CTA(.05.12本院）
MRI(.05.04本院）
CT(.05.14本院）
TTP(.05.12本院）
CBV
CBF
MTT
CTA示前交通动脉瘤(.05.12本院）
术前诊断：前交通动脉瘤左侧大脑中动脉水平段闭塞高血压病脑梗死癫痫术前用药：
阿司匹林肠溶片mgqd（1月）
氯吡咯雷片75mgqd（1月）
阿托伐他汀钙片20mgqd（1月）
抗癫痫药物
手术方案：
造影明确诊断及解剖关系，准备行前交通动脉瘤支架辅助栓塞，左侧大脑中动脉闭塞开通
手术指征：
动脉瘤破裂风险较大，左侧大脑中动脉供血区低灌注
手术风险：
动脉瘤破裂、出血
高灌注
动脉夹层、血管闭塞，穿支闭塞
斑块脱落导致栓塞事件
急性、亚急性支架内血栓形成
术后动脉瘤残留，复发
手术过程：
术中造影
DSA(医院-.05.24）右侧颈内动脉
左侧颈内动脉造影，LMCA闭塞(.05.24本院）
治疗
前交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞满意
动脉瘤栓塞术后造影各级血管未见异常
左侧大脑中动脉闭塞开通术前造影
微导丝配合微导管通过闭塞段
微导管到位
冒烟证实微导管在真腔
1.5mm×15mmGateway球扩
1.5mm×15mmGateway球扩后，残余狭窄重
2.0mm×15mmGateway球扩
2.0mm×15mmGateway球扩后
观察5分钟后造影
大脑中动脉软膜支向大脑前动脉代偿
继续观察5分钟
再观察5分钟，狭窄无回缩，各级血管前向血流正常
大脑中动脉软膜支向大脑前动脉代偿术者思考：
随着影像学技术的发展，颅内外动脉狭窄的患者中发现合并颅内无症状动脉瘤的越来越多。由于两种疾病治疗原则上存在一定的冲突和矛盾，临床医生容易陷入进退两难的境地。介入诊疗的指南对此也没有明确的推荐。
根据临床习惯将动脉瘤与狭窄病变之间的位置关系分为以下几种：同流域（串联病变）和非同流域（并联病变）动脉瘤；其中同流域动脉瘤又细分为：狭窄后动脉瘤（动脉瘤位于狭窄动脉的远段或其分支动脉）、狭窄处动脉瘤（动脉瘤与狭窄病变距离＜5mm）、狭窄前动脉瘤（动脉瘤位于狭窄动脉的近段或其供血动脉）。
全球未破裂颅内动脉瘤研究表明直径＜7mm且既往没有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史的未破裂颅内动脉瘤年出血风险约为0.1%，直径＞7mm的动脉瘤，出血风险明显增加。位于Willis环前循环和颈内动脉海绵窦段的小动脉瘤在保守随访5年期间发生出血的概率非常小，如果位于后交通动脉或后循环，直径＜7mm的动脉瘤也有可能破裂，且并不罕见。颅内外动脉狭窄支架合并颅内无症状动脉瘤发生出血的风险目前仍不明确。
未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。对于颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤的治疗方案目前尚无规范可依。颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识提出：对于需要长期口服抗血小板药物的动脉瘤患者由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大，多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于直径≥5mm、伴有子囊，多发，位于后循环、后交通动脉、前交通动脉，有家族史，预期寿命＞10年等动脉瘤破裂高危因素的患者需要积极干预。
研究显示，根据动脉瘤与狭窄病变的位置关系，动脉瘤大小、形态、位置、数量和患者情况等综合分析后实施个体化治疗方案，依据如下。①目前认为支架围术期应用抗凝治疗、术后常规抗血小板聚集治疗，不会增加动脉瘤出血风险，但如果动脉瘤破裂，发生致死、致残的灾难性出血的风险较大；故而对具有破裂高危因素的患者要积极干预。②普遍认为支架置入术后会引起血流动力学改变，狭窄后动脉瘤可能会承受更高流速和流量的血流冲击，增加破裂风险。但也有研究报道显示，颈动脉支架或剥脱术不增加小动脉瘤破裂的风险。因此对于具有破裂高危因素的狭窄后动脉瘤选择积极干预，根据手术风险评估选择同期或择期治疗。③同流域狭窄处动脉瘤多属于狭窄前后局部动脉的瘤样扩张或夹层，支架置入过程可能会造成瘤样扩张或夹层局部破裂，介入干预必须谨慎；如果需要置入支架需同时将夹层或动脉瘤样扩张覆盖，有助于管壁修复。④狭窄前及非同流域无破裂高危因素的动脉瘤可考虑随访观察，定期影像学随访发现其有直径变化或形态改变时考虑干预。⑤动脉瘤围术期低血压导致低灌注，可引起未处理的狭窄动脉供血区发生分水岭性脑梗死，必要时需先行狭窄动脉支架置入术。
对于已破裂及症状性颅内动脉瘤合并颅内外动脉狭窄者，破裂出血危及生命是矛盾的主要方面，需尽早进行动脉瘤的病因治疗，以降低再发出血风险。此部分患者同时存在颅内外动脉狭窄可根据具体情况选择在动脉瘤介入治疗的同期或择期进行干预，如无法同时实施动脉狭窄成形术，需要注意动脉瘤治疗围术期的血压控制，避免因低灌注导致新发卒中。颅内外动脉狭窄合并颅内无症状动脉瘤时应根据动脉瘤与狭窄病变的位置关系，动脉瘤大小、形态、位置、数量和患者情况等综合分析，权衡缺血性卒中的风险与动脉瘤破裂的风险，给予个体化治疗。本例患者因无左侧A1段，前交通动脉瘤与大脑中动脉闭塞段属于非同流域，彼此无直接影响，我们同时给予前交通动脉瘤栓塞及大脑中动脉闭塞开通，围手术期我们将血压控制在正常范围，全麻下血压也保持/70mmHg左右，避免了高灌注及低灌注的发生，术后患者无并发症。
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专栏主编
刘爱华
主任医师教授
博导博士后导师
医院神经介入中心*支部书记兼一病区主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市神经介入工程技术研究中心副主任
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等奖项7项，以第一作者或通讯作者发表国内外期刊论文篇（其中Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
