第83期
某尝说知是行的主意，行是知的功夫；知是行之始，行是知之成。若会得时，只说一个知已自有行在，只说一个行已自有知在。古人所以既说一个知又说一个行者，只为世间有一种人，懵懵懂懂的任意去做，全不解思维省察，也只是个冥行妄作，所以必说个知，方才行得是；又有一种人，茫茫荡荡悬空去思索，全不肯着实躬行，也只是个揣摸影响，所以必说一个行，方才知得真。某今说个知行合一，正是对病的药。又不是某凿空杜撰，知行本体原是如此。
——王阳明《传习录》
上回书复习了关于BBA的理论（知），本回书进入实战（行）。行而知，知而行，更多的行升华为更高的知，所谓格物致知，知行合一，臻于至善。
例1
例1，女，43岁，因突发头痛伴呕吐3天于年8月25日收入院。查体：嗜睡，双侧瞳孔圆形等大，光反射灵敏，颈强2横指，四肢肌力4级，双侧巴氏征阳性。8月22日脑CT示蛛网膜下腔出血（SAH）。当日外院DSA示右侧颈内动脉床突上段梭形动脉瘤，考虑BBA。
8月26日行介入治疗。术前右颈内动脉三维旋转造影可见床突上段梭形动脉瘤，穹窿顶隐约可见子瘤：右颈内动脉造影三维重建，测量梭形隆起范围约1.98mm×6.77mm，穹窿顶见子瘤（红箭），拟行LVIS支架辅助弹簧圈治疗：
6F导引导管进入右颈内动脉，工作位造影可见梭形动脉瘤位于床突上段、眼动脉和脉络膜前动脉的开口之间。工作位（右斜66°+瓦14°）路图下，Headway-21支架导管在Traxcess-14微导丝引导下进入右大脑中动脉；Headway-17微导管在Traxcess-14微导丝引导下进入梭形动脉瘤；经Headway-21释放LVIS支架（3.5-19），覆盖梭形动脉瘤；经Headway-17送入4枚弹簧圈（MicroPlex10-2-4-HyperSoft，MicroPlex10-1.5-4-HyperSoft，MicroPlex10-1.5-2-HyperSoft，MicroPlex10-1.5-2-HyperSoft），透视下可见弹簧圈团的铸型：
术后右颈内动脉工作位造影示梭形扩张被填平，局部血管重塑良好：
术后右颈内动脉正位造影示右大脑中动脉M1段较术前变细，考虑痉挛，血流未受影响：
术后右颈内动脉侧位造影示梭形动脉瘤不显影，床突上段血管重塑良好，开口被LVIS支架（红双线）覆盖的眼动脉和脉前动脉血流良好：
术后右颈内动脉三维旋转造影大致看结果不错，但慢速播放似乎在某个角度仍隐约可见子瘤显影，稍纵即逝：
视频截屏，似乎捕捉到了仍顽固显影的子瘤（红箭）：
术后右颈内动脉造影三维重建显示床突上段欠平整：
当时我考虑是否放第二枚LVIS支架以加强血管重塑，但鉴于患侧大脑中动脉明显痉挛变细，为防止进一步操作加重痉挛，决定终止手术。
患者术后恢复顺利，无任何并发症，于年9月12日出院。年2月6日复查DSA，右颈内动脉正、侧位造影示动脉瘤完全愈合，载瘤动脉及其各分支均畅通，原痉挛变细的右侧大脑中动脉恢复正常管径：
右颈内动脉造影三维重建显示床突上段血管重塑良好，未见子瘤显影：
讨论：“血泡”一词来自肉眼直视下的形态描述，所以理论上BBA的诊断金标准是开颅术中所见，或表现为类囊状动脉瘤，瘤壁菲薄的紫红色鼓泡；或表现为动脉壁的破口覆以血肿帽。但随着我们对颈内动脉床突上段动脉瘤越来越多地选择介入治疗，位于该位置的典型BBA的开颅手术资料将越来越难以获得。那么，有没有间接证据帮助我们诊断典型BBA呢？第一条，在MRA、CTA或DSA上表现为颈内动脉床突上段前壁或前内侧壁的半球样或梭形小突起，跟眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉等分支无关，以DSA为准；第二条，该动脉瘤有破裂史；第三条，SAH的CT改良Fisher分级高（Ⅲ级或Ⅳ级）；第四条，术前血管影像检查证实动脉瘤短期内迅速变大；第五条，术后短期动脉瘤复发。个人认为，头两条是诊断典型BBA的必要条件，再加上后三条基本就是充分条件了。有必要在这里澄清和强调一个概念，那就是，BBA肯定都是破过的，未破裂动脉瘤肯定不是BBA，我想这个理解符合高桥明（TakahashiA）和铃木二郎（SuzukiJ）当年定义BBA的初衷（见上回书参考文献[1]），也符合病理学研究对BBA假瘤本质的认定。但有的文献（见上回书参考文献[12]）将未破裂动脉瘤也纳入BBA，这里面应该存在歧义。
该例BBA位于典型位置，具有典型的DSA表现，在治疗上也应用了经典的支架辅助弹簧圈技术。BBA的填塞原则不同于子瘤或假瘤。子瘤寄托于真瘤上，填塞的重点在真瘤，子瘤只需疏松填塞；源于创伤、血流动力改变、烟雾病、夹层或动脉硬化的假瘤，多为载瘤动脉闭塞的绝对适应症；而BBA作为一种特殊类型的假瘤，可能有部分瘤颈成分，也可能是动脉壁的全层溃疡穿孔，在常规给予支架辅助弹簧圈治疗时，瘤腔的填塞需要相对致密，弹簧圈的选择宁小勿大，宜过度填塞至瘤开口处的载瘤动脉，再以单层或多层支架覆盖瘤开口、重建载瘤动脉。本例的术后即刻造影结果并不完美，梭形动脉瘤顶的子瘤仍隐约显影，值得庆幸的是术后5个多月的造影复查证实梭形动脉瘤及子瘤完全愈合。
例2
例2，男，59岁，因突发头痛9小时于年2月1日收入院。查体无明显阳性体征。脑CT示SAH，左侧居多：
2月2日行DSA+介入治疗。初始的左颈总动脉正、侧位造影似乎并没有确切阳性发现：
但随后的左颈内动脉三维重建造影明确了诊断：左颈内动脉床突上段动脉瘤，呈半球状，颈宽7.93mm，瘤体3.80mm×5.12mm，顶部子瘤形成，考虑BBA，拟行LVIS支架辅助弹簧圈治疗：
6FNavien中间导管+6F长鞘同轴进入左颈内动脉。工作位路图（左斜36°+汤12°）下，Headway-21支架导管在Traxcess-14微导丝引导下进入左大脑中动脉M1段，Echelon-10微导管在Traxcess-14微导丝引导下进入瘤腔。经Echelon-10送入首枚弹簧圈（QC-4-8-3D），弹簧圈头段两个环逸入载瘤动脉，暂停输送。经Headway-21送入LVIS支架（3.5-20），跨瘤颈释放入左大脑中动脉M1段-左颈内动脉床突上段，将首枚弹簧圈头段逸出的两个环压覆在血管壁上，支架推杆留置在左大脑中动脉M1段内暂不撤离（红箭指示支架推杆头端显影丝在新做路图上的痕迹）。经Echelon-10继续输送首枚弹簧圈的尾段，凭借支架的保护，弹簧圈尾段全部塞入瘤腔：
换取新的工作位（左斜75°+汤10°）以便更充分显示瘤体。路图指示下，Headway-21顺留置的支架推杆经第1枚LVIS支架内腔再次进入左侧大脑中动脉M1段（红箭指示管头），以备后置第2枚LVIS支架。经Echelon-10继续送入后续的11枚弹簧圈，完全栓塞瘤腔，最后的4枚直径为1mm的微弹簧圈将瘤颈近心端楔形封闭：
换工作位（左斜35°+汤10°），大致就是头一个工作位，能更好展示支架铺放的路径。透视下经预置于左大脑中动脉M1段内的Headway-21送入第2枚LVIS支架（3.5-15），套放于首枚支架内腔，定位于首枚支架稍近心端。右图红双线代表第1枚支架，绿双线代表第2枚支架：
术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，局部载瘤动脉重塑良好：
术后左颈内动脉正、侧位和三维旋转造影，Perfect！
术后患者恢复顺利，无神经功能缺陷，于2月13日出院。
讨论：该例属于典型位置BBA，载瘤动脉的血管条件（直径更粗，不存在明显痉挛）优于上一例，故采取了更为繁琐的双LVIS支架辅助弹簧圈技术，术后即刻造影结果完美，相信远期愈合效果应能得到保证。
例3
例3，男，45岁，因突发头痛、呕吐1天于年5月30日收入我院。高血压、溃疡性结肠炎病史。查体：神清语利，双瞳孔圆形等大，光反应灵敏，颈强3横指，左上肢肌力稍差，余肢体肌力正常。双侧病理征未引出。脑CT示SAH，右侧居多：
脑CTA示右颈内动脉床突上段内侧壁宽颈动脉瘤，呈漏斗状，载瘤动脉局部梭形扩张，考虑BBA：
入院当日行DSA+介入治疗。右颈总动脉造影三维重建显示床突上段梭形动脉瘤，内上方漏斗状突起，外下方梭形突起，考虑夹层起源的BBA：
拟采用Tubridge密网支架结合双微管技术：
三维重建工作站测量，朝向内上方的漏斗状突起颈宽6.11mm，瘤体2.95mm×3.02mm；朝向外下方的梭形突起颈宽6.86mm，瘤体1.62mm×3.00mm；其实这两个突起都属于梭形夹层动脉瘤的成分，没有真正的瘤颈。右大脑中动脉M1段直径2.54mm，右颈内动脉床突段直径4.20mm，梭形扩张处直径4.97mm；预期支架覆盖的距离至少为23.55mm：
双侧股动脉穿刺，右侧股动脉置入8F鞘，5FNavien中间导管+6F长鞘由右股动脉同轴进入右颈内动脉；左侧股动脉穿刺置入6F鞘，6FENVOYDA导引导管由左股动脉进入右颈内动脉。工作位（右斜16°+汤20°）路图下，T-Track支架导管在Synchro-14微导丝引导下经5FNavien送入右大脑中动脉（左图）；第1根Headway-17微导管（头端塑成C形）在Synchro-14微导丝引导下经6FDA送入外下方突起，第2根Headway-17微导管（直头）在Synchro-14微导丝引导下经6FDA送入内上方突起（右图）：
换用左斜15°+汤25°为工作位，先经C头管将首枚弹簧圈（APB-2.5-4-3D-ES）填入下方突起；再经直头管输送第2枚弹簧圈（TargetULTRA-2-6），头段几个环进入上方突起：
经T-Track送入Tubridge密网支架（4.0-25），释放入右大脑中动脉-右颈内动脉床突上段，覆盖梭形动脉瘤：
凭借密网支架的保护，将第2枚弹簧圈完全送入上方突起：
继续分别经两根Headway-17送入后续的6枚弹簧圈，填塞上、下两个突起：
此时行右颈内动脉工作位造影，悲剧了！内上方突起顶端（红箭）还有顽固显影！从蒙片看弹簧圈已经密密匝匝了，而直头微导管的管头已退至内上方突起基底部近心端了，顽固显影的瘤顶成为可望而不可即的死角：
怎么办？只有试一试电凝了！经尚未撤出的直头微导管送入Traxcess-14微导丝（其头端无绝缘涂层，能导电），稍微“露头”：
5号注射器针头扎在右侧腹股沟区皮下。Solitaire支架电解脱器阳极连接Traxcess-14微导丝尾端，阴极连接金属针头。通电3次，每次持续2min，每次电凝后均造影评估。然而，最终，子瘤（红箭）仍然顽固显影：
也只有这样了，结束吧！术后右颈内动脉正位造影动脉期晚期可见顽固显影的子瘤（红箭）；侧位造影可见载瘤动脉重塑良好。寄希望于密网支架的延期愈合效应！
术后给予腰大池引流（年5月31日-6月5日），患者恢复尚可，于6月6医院继续治疗。转院时患者神志清楚，可配合查体，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征未引出。6月10日患者突发左侧肢体肌力下降，3-4级，查脑CT示出血基本吸收，右侧半球多发缺血灶：
经保守治疗，6月14日患者左侧肢体肌力基本恢复正常。6月20日复查DSA，右颈内动脉正、侧、左斜60°位造影显示床突上段动脉瘤明显复发：
6月21日复查脑CT示右额叶多发高密度灶（红箭），考虑为梗塞灶渗血，非动脉瘤性出血；同时见三脑室、侧脑室扩张。术后一直给予的双抗（拜阿司匹林mgqd，波立维75mgqd）停掉波立维，单用拜阿司匹林。
6月24日出院返锦州老家。8月左右逐渐出现反应迟钝、走路不稳，8月14医院行脑CT示交通性脑积水，上次CT所见的右额叶多发高密度灶消除。给予脑室-腹腔分流术治疗。
目前患者生活自理，计划近期来京复查DSA。希望密网支架能够给我们带来满意的远期效果。
讨论：本例跟前两例同属于典型位置BBA，但DSA表现有所差异。前两例表现为载瘤动脉偏心性梭形隆起，而本例为全周梭形隆起，为保证载瘤动脉重建的远期效果，我们斗胆将密网支架（Tubridge血流导向装置）用于本例。但术后即刻造影结果并不满意，梭形动脉瘤的内上方子瘤顽固显影，尝试电凝促使子瘤内血栓形成，不奏效。术后3周复查DSA示动脉瘤明显复发，因当时尚存在脑梗塞灶无症状渗血，故未继续积极干预。唯有寄希望于密网支架能够带来满意的远期愈合效果，且拭目以待。
说到电凝，虽然对本例未起到预期作用，但仍不要忘记这最后的一招，说不定能带来惊喜呢？关于电凝治疗BBA的案例请参见我以前的推文：
柳暗花明专栏
李氏电凝法血管内治疗颅内微小动脉瘤
例4
例4，男，64岁，因突发头痛12小时于年10月18日收入院。查体：神清语利，双瞳孔圆形等大，光反射灵敏，颈强3横指，四肢肌力、肌张力正常，双巴氏征阴性。脑CT示SAH：
10月19日行DSA，右颈内动脉造影示床突上段上壁动脉瘤，与后交通动脉和眼动脉无关，考虑BBA：
右椎动脉造影示右侧大脑后动脉显影，为非胚胎性大脑后动脉：
10月21日突发癫痫，复查脑CT未见明确出血增加：
当日行介入治疗，复查右颈内动脉造影示原动脉瘤顶端有子瘤（红箭）形成，考虑还是存在再破裂；三维重建测量，瘤体4.46mm×5.02mm，颈宽4.31mm，载瘤动脉直径2.62mm-3.61mm：
因动脉瘤有一定瘤颈，所处的床突上段相对平直，与之相邻的发达的后交通动脉完全可以由后循环供血，故决定选择Willis颅内覆膜支架治疗。6F长鞘+6FNavien中间导管同轴进入右颈内动脉，Navien头端抵达右颈内动脉海绵窦段；以右斜49°为工作位，Traxcess-14微导丝携带Willis覆膜支架（3.5mm-13mm）系统经Navien送入，定位支架于瘤颈处：
换取右斜25°+汤10°为工作位，透视下进一步确认支架位置；路图下球扩释放支架：
排空球囊后行右颈内动脉工作位造影示动脉瘤消失，右侧眼动脉和后交通动脉均被支架覆盖而不显影；蒙片示支架贴壁良好：
术后右颈内动脉侧位造影示右侧脉络膜前动脉血流（红箭）畅通，右侧后交通动脉和眼动脉未显影；蒙片显示支架在右颈内动脉床突上段贴壁良好：
将Navien回撤至右颈总动脉内，侧位造影示右眼动脉主干（左图红箭）由右颈外动脉吻合支供血，视网膜染色（右图红箭）正常：
术后患者恢复好，无任何神经功能缺陷，于11月7日出院。
讨论：本例跟前三例同属于典型位置BBA，但DSA表现有所差异。前三例是在梭形动脉瘤的基础上形成子瘤；本例则呈囊状动脉瘤表现，有一定瘤颈，顶端破溃形成子瘤。按照Lee等（见上回书“二、病理学表现和发病机制”以及参考文献[11]）对BBA的病理学分型，前三例可能属于1型（无颈型，夹层破裂），本例可能属于2型（中间型，瘤颈部分形成）。从本例的DSA特征看，动脉瘤有一定瘤颈，瘤颈所处的颈内动脉床突上段曲度舒缓、管腔平整，是覆膜支架的适应症。但动脉瘤前邻眼动脉，后邻后交通动脉，覆膜支架在覆盖动脉瘤开口的同时，不可避免也会覆盖眼动脉和后交通动脉的开口，这两个分支的颈内动脉端口能否被封闭是需要评估的。眼动脉由于存在来自颈外-颌内动脉分支的广泛吻合，故其颈内动脉端口不必强求保留。后交通动脉的颈内动脉端口要不要保留取决于同侧大脑后动脉是否为胚胎性，“是”则必须保留，“否”则可以封闭。该例后交通动脉很发达，但幸运的是同侧大脑后动脉P1段也正常发育，非胚胎性，故后交通动脉的颈内动脉端口可以封闭。由此，我们对该例动脉瘤首选覆膜支架治疗，干净利落结束战斗。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
