导语
本期分享一例腺病*载体COVID-19疫苗诱导颈动脉血栓形成的案例。腺病*载体COVID-19疫苗ChAdOx1nCov-19(AstraZeneca,阿斯利康)接种后出现的静脉血栓和血小板减少与血清抗血小板因子4(PF4)多阴离子复合物抗体有关，完善相关抗体的筛查非常重要，本文围绕疫苗诱导的孤立颈动脉血栓形成的案例，对其诊断及治疗思路进行了阐述。本病例编译摘自Neurology杂志CASEREPORT栏目。
病例特点
患者31岁男性，主因突发头痛、失语和右侧肢体无力就诊。8天前注射了第一剂ChAdOx1nCoV-19疫苗，且在几天内出现轻微症状(疲劳、肌痛、轻度头痛)，但随后症状消失，直到第8天出现突然出现严重头痛，累计服用2g扑热息痛后，头痛症状持续不缓解；伴有疲倦，白天大部分时间都在睡觉，醒后被发现右侧肢体偏瘫和失语。既往体健，无定期用药史。吸烟12年，10支/天。家族史：祖父年老时脑梗死病史。入院头MRI示左侧大脑中动脉（L-MCA）主干闭塞引起的急性缺血灶(图1)。给予静脉溶栓，并准备急诊血管内治疗。然而，在血管造影时，发现L-MCA-M1和M2段在使用阿替普酶50分钟后再通，颈动脉壁附着贴壁血栓，但未见动脉夹层。次日头CT示小面积脑梗死。头CTA和超声检查证实左侧颈动脉球部血管壁实性血栓(图2)，近端尾部游离。经食管超声心动图和经颅多普勒增强检测排除了主动脉、心脏或反常(静脉)来源的栓塞。因此，颈动脉血栓被认为是血栓的来源。入院化验结果示D-二聚体、白细胞计数和C反应蛋白轻微升高。血小板计数和纤维蛋白原水平，以及标准的实验室检查，包括血脂、同型半胱氨酸、脂蛋白(a)、易栓症筛查、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体检测均正常。由于血栓形成发生在疫苗诱导血栓形成和血小板减少症（vaccine-inducedthrombosesandthrombocytopenia,VITT）的典型时间窗内，尽管血小板计数正常，但我们筛查了肝素诱导血小板减少相关抗体，检测结果为阳性。随后的检查证实血清抗PF4多阴离子复合物IgG抗体水平较高。在洗涤血小板活化试验中，这些抗体在PF4存在时激活血小板。患者静脉溶栓后1小时内神经系统功能迅速恢复，但在第9-28天出现持续的轻微的语言障碍和认知功能障碍等症状。在第9-13天，联合使用阿司匹林mg/天和皮下达那肝素mg2次/天过度口服维生素K拮抗剂抗凝治疗(目标INR2-3)，血栓明显缩小(图2)，并在第28天完全溶解。
图1患者接种疫苗后第8天脑和颅内动脉的多模态影像学表现。A、B)DWI显示左大脑中动脉(MCA)区域急性缺血。C)MRA示左侧MCA主干远端闭塞(箭头)。D)静脉溶栓治疗开始50分钟后DSA示左侧MCAM1-和M2段再灌注，仅颞部少量M3分支闭塞(箭头)。E,F)溶栓治疗24小时后头CT示左侧岛叶和颞叶皮质小梗死(箭头)。
图2免疫接种后第11、16和23天左颈总动脉(CCA)和颈内动脉(ICA)的多模态影像学表现。
A)CTA(第11天)示颈动脉球部血管壁血栓，延伸至ICA分支，导致管腔狭窄＜50%(箭头)。
B)贴壁mm3血栓的冠状超声图(第11天)(箭头)。
C)轴向超声图(第11天)，该血栓大部分为固体，无闭塞，近端尾部轻微活动(箭头)。
D)轴向超声图(第16天)与(C)相同水平，显示血栓开始缩小(mm3)(箭头)。
E)轴向超声图(第23天)与(C)相同水平，显示血栓明显缩小(50mm3)(箭头)。
F)残余血栓(箭头)的矢状面超声图(第23天)。
接种ChAdOx1nCoV-19疫苗8天后患者的实时颈动脉超声检查结果视频，结果示接种后不同时间点左侧颈动脉球部血栓延伸至颈内动脉(ICA)的冠状和轴向声像图。Part1血栓的冠状和轴位超声图(箭头)，在阿司匹林mg/天和皮下达那肝素mg2次/天治疗2天后。注意血栓近端有活动的尾部，随脉搏摆动。Part2血栓的冠状和轴位超声图(箭头)，在阿司匹林mg/天和皮下达那肝素mg2次/天治疗7天后。注意血栓可移动的尾部消失。Part3口服维生素K拮抗剂。注意血栓明显缩小。
总结与讨论
本案例是一位青年缺血性卒中患者，在典型的VITT时间窗，未见明确的血小板减少，对于免疫原性血小板减少，48小时内血小板计数可下降50%，但血小板计数可能在正常范围内。该患者存在孤立颈动脉血栓并继发左侧MCA栓塞，同时伴PF4多阴离子复合物抗体滴度升高，但血小板计数正常。因此，使用阿替普酶静脉溶栓和阿司匹林抗血小板聚集，然后口服维生素k拮抗剂抗凝，该患者预后良好。VITT早期出现血小板减少和弥散性血管内凝血时不建议使用维生素k拮抗剂抗凝，因为蛋白C迅速下降，可能加重血栓形成。然而，本例患者的使用是安全的，因为没有出现血小板减少和弥散性血管内凝血的征象，同时为避免给肝素，予达那肝素预防深静脉血栓形成。特别推荐静脉注射免疫球蛋白用于治疗疫苗诱导的CVST，以中断Fcγ受体介导的血小板激活，但由于该患者血小板计数正常，此处不赘述。最终强调，COVID-19载体疫苗接种后4-20天内任何异常血栓形成都应立即完善VITT抗体筛查。
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鲁启璇住院医师硕士研究生首都医科医院神经病学中心研究方向：脑血管病和神经重症
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重症卒中
作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方
