脑梗死又称缺血性脑卒中，是指颈动脉或椎基底动脉系统血液供应障碍造成局部脑组织坏死，从而引起突发的局灶性神经功能障碍。脑梗死有3个主要的发病机制为血栓形成、栓塞和低灌注（血流动力学障碍）。
脑梗死病案在临床医师书写习惯中通常只写急性脑梗死、脑梗死、大面积脑梗死等，然而I63.9脑梗死为残余类目，残余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病，不能明确责任血管和病因才分类于此。编码员不能只看住院病案首页诊断（急性脑梗死）直接编码为I63.9,要分析脑梗死的责任血管和病因，更准确的分类到I63.0-I63.6。编码员应加强责任心、提高临床知识水平、多与临床医师及时沟通来减少错误的发生。
脑梗死分类轴心
脑梗死类目是双分类轴心，分别是责任血管和病因。
首先确定脑梗死的责任血管
I63.0-I63.2用于责任血管为入脑前动脉引起的脑梗死
I63.3-I63.5用于责任血管为脑动脉引起的脑梗死
I63.6用于责任血管是脑静脉引起的脑梗死
I63.9为未特指的脑梗死，未特指责任血管。
其次明确脑梗死的病因分型是血栓形成或者栓塞引起的脑梗死I63.0和I63.3用于血栓形成引起的脑梗死
I63.1和I63.4用于栓塞引起的脑梗死
I63.2和I63.5用于未特指血栓或栓塞引起的脑梗死。
通过阅读住院病案首页、病程的定位定性分析，结合手术记录、造影报告、头颅MRI头颈CTA等检查确定脑梗死的责任血管和病因分型，准确使用I63.0-I63.9编码。
脑梗死责任血管确认
在临床分类中脑梗死责任血管为脑动脉系统中的颈内动脉系统（前循环）和椎基底动脉系统（后循环）。
图1：图中介绍了椎-基底动脉系统的几个主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉等（图片可放大）
图2：颈内动脉的几个分支
颈内动脉系统又包括大脑中动脉、大脑前动脉和颈内动脉；椎基底动脉又包括椎动脉、基底动脉和大脑后动脉。在疾病和有关健康问题的国际统计分类第10修订版第一卷中分为I65和I66这2个类目。
I65入脑前动脉狭窄和闭塞，未造成脑梗死入脑前动脉包括基底动脉、颈动脉和椎动脉。入脑前动脉闭塞造成脑梗死对应分类I63.0-I63.2；
I66大脑动脉闭塞和狭窄，未造成脑梗死大脑动脉包括大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、小脑动脉和其他大脑动脉。大脑动脉闭塞和狭窄造成脑梗死对应分类到I63.3-I63.5。
应注意临床和疾病分类中的区别，如在脑梗死的病案中定位定性分析责任血管为颈内动脉系统（前循环）不等同于颈内动脉，注意避免出现类似错误。
脑梗死病因分型鉴别
心源性栓塞是脑栓塞中最常见的原因之一。引起脑栓塞常见的心脏病有心房纤颤、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、先心病等。其中心房纤颤是导致心源性脑栓塞最常见的类型吐需要鉴别心源性栓塞和脑动脉血栓形成。脑血栓形成指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢，血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言性心源性栓塞也是急性起病，多堵塞大血管，以大脑中动脉为多，患者多有房颤史。
脑梗死编码错误案例分析1脑梗死责任血管错误
例1,
主要诊断为急性脑梗死（左侧放射冠区，侧脑室旁，大动脉粥样硬化型），手术名称是脑动脉机械碎栓术。手术摘要：在左侧大脑中动脉于导管内负压抽吸，可见大量暗红色血栓…至左侧颈内动脉起始段又可见大量黑色血栓，吸出。病程摘要：责任血管考虑为颈内动脉系统。
辨析：
结合手术记录：责任血管为左颈内动脉和左侧大脑中动脉。
错误诊断编码为入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死I63.0。
正确诊断编码是入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死I63.0+脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.3。
2脑梗死病因分型错误
例2,病程摘要，责任血管考虑为基底动脉，手术摘要：取栓导管送至基底动脉闭塞段近端，予以负压抽吸，可见黑色血栓，抽出。定性诊断分析：多模CT及DSA均提示责任血管为基底动脉，手术中基底动脉取出黑色血栓证实责任血管为基底动脉，回顾分析患者病程既往有房颤病史，考虑心源性栓塞可能性大。
主要诊断为急性脑梗死（右侧大脑半球，右侧小脑，心源性栓塞）；
辨析：
错误诊断编码为入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死I63.0。
正确诊断编码是入脑前动脉栓塞引起的脑梗死I63.1。
3脑梗死责任血管和病因分型错误
例3,定位诊断：综合考虑定位于脑干，丘脑可能性大，责任血管为基底动脉。编码考虑脑梗死的编码方法首先要明确责任血管，再确定病因分型，此例中责任血管为后循环中的基底动脉。
主要诊断为急性脑梗死（脑干，丘脑，心源性栓塞）；其他诊断为持续性房颤。
辨析：
错误诊断编码为I63.9脑梗死。
正确诊断编码是I63.1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死。
例4,通过阅读病程作出定位诊断：左侧鼻唇沟略浅定位于右侧皮质脑干束，左侧肢体活动障碍定位于右侧皮质脊髓束。
辨析：
主要诊断为急性脑梗死（左侧基底节，侧脑室旁）。编码分析考虑该患者的病案首页主要诊断未描述责任血管和病因分型，结合头颅CT定位于左侧基底节、侧脑室旁。定性分析明确责任血管为大脑中动脉，分型为大动脉粥样硬化型，通过颈动脉超声检查发现颈动脉、大脑中动脉闭塞，动脉闭塞是由于动脉粥样硬化所致，所以可以确定错误编码I63.9脑梗死，正确编码应为I63.5脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死。
总结：
脑梗死的临床书写习惯多为部位诊断，例如脑干梗死、丘脑梗死等，编码员不能只看病案首页诊断，笼统的将脑梗死分类于I63.9。由于在临床上对急性缺血性脑卒中患者作出定位及定性诊断比较容易，但在病因诊断方面是比较困难。所以编码员也不能取代临床医师下诊断。编码工作的完成需要与临床医师多沟通，结合疾病分类规则和临床知识，提高双方各自的专业水平。
图片来源：网络。文章来源：中国病案，作者：医院王朋,张丽,赵琳，董爱然,贺梦宇，文章略有删减及调整。
声明：版权归原作者所有，如有侵权请联系删除，谢谢！
DRGs、DIP系列丛书热售中！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
