随着全球老龄化增加，高血压糖尿病等慢性疾病的高发，血管斑块形成导致的狭窄越来越多，其中颈动脉作为脑灌注中最重要的血管之一，其手术方式目前存在着很大的争议。与动脉内膜切除术相比，颈动脉支架术的长期安全性和有效性的证据正在随机试验中积累。然而，缺乏不同策略颈动脉血运重建的长期结果比较数据。
来自某大型随机试验的新数据表明，显著颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术后的结果相似。最近随机试验（CREST）报道发现，颈动脉支架置入术并不劣于颈动脉内膜剥脱术。尽管前瞻性临床试验证实了颈动脉支架术相对于颈动脉内膜剥脱术的相对安全性和有效性，但来自行*数据库登记处的观察性研究未能将这些结果复制到现实世界的实践中。然而，这些研究存在编码错误，选择或报告偏倚以及随访期短（30天）等局限性。来自加拿大MohamadA等研究团队首次尝试反映人群水平且为多中心观察性的研究，且随访患者长期（多达13年）的结局，就不同手术方式对患者预后以及相关并发症进行了研究，其研究结果于年5月发表在AnnalsofSurgery杂志。
方法
研究设计和数据来源
使用年4月1日至年3月31日期间多个医疗保健数据库，加拿大安大略省的万居民可以通过单一付款系统获得医疗保健服务，该系统允许使用链接数据库获取患者与医疗机构之间的数据。本研究中每位患者都有独立的加密标识符，这些数据通常用于人群级别研究。
纳入标准：所有40岁或以上接受颈动脉内膜切除术或支架植入术的患者。
排除标准：我们使用加拿大公认的健康分类程序代码来识别接受颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术的患者。在同一入院期间有两种程序，以及同时重建冠状动脉和颈动脉血运的患者。
回顾性人群级观察性队列研究：本研究在加拿大安大略省接受颈动脉血运重建的所有患者进行了回顾性人群级观察性队列研究，医院和Sunnybrook健康科学中心的伦理审查委员会批准。第一作者和通讯作者保证分析的准确性。
主要观察指标：主要结果：术后30天内死亡，卒中或心肌梗死，以及长期（13年）随访期间的任何卒中。次要结果：30天和长期随访期间主要结果的每个独立成分。住院期间术后并发症。我们还记录了随访期间重复颈动脉血运重建率和患者死亡原因。为了评估混杂因素，我们检查了不应接受颈动脉内膜切除术或支架置入术患者的结果：癌症相关死亡和院内输血（是或否）。
协变量：
我们测量了患者以下特异性变量：年龄，性别，居住地，社会经济状况，个体和总体医疗合并症负担，卫生服务利用率和门诊分组。我们将症状性颈动脉狭窄定义为过去6个月内因缺血性卒中或短暂性脑缺血发作而住院或急诊就诊的患者。我们还记录了特定程序（手术年份，急诊与择期）医院（医院，医院颈动脉血运重建术总量）。
统计方法：
我们使用标准差来比较所有患者的基本特征。我们使用多级Cox比例风险回归进行时间-事件分析。我们计算每个结果的未调整风险比（HR），以计算针对基本特征调整的HR，在我们的最终模型中包含P值0.05。我们还生成了95％置信区间（CI）调整后的Kaplan-Meier曲线，以确定结果的累积发生率。
为了确保我们的结果稳健且可重复，我们通过1：2倾向评分匹配进行了验证性分析。我们还针对几个亚组的主要结果进行了预先指定的二次分析：年龄，性别，手术日期，颈动脉症状史和糖尿病史。此外，我们使用相互作用来确定无症状与有症状对治疗策略的主要结果是否有影响。所有P值均为双侧，P值小于0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SASEnterpriseGuide，版本6.1（SASInstitute，Cary，NC）进行。
结果
基本特征：
研究人群总共包括例接受颈动脉血运重建的患者（例动脉内膜切除术和例支架植入术）。接受动脉内膜切除术治疗的患者更有可能具有较低的并发症。
有效性结果：
与动脉内膜切除术相比，颈动脉支架植入术后30天内任何卒中或心肌梗死的主要复合结果加长期随访期间任何卒中的发生率均较高。主要结果是支架植入术30天卒中发生率较高，30天死亡率较高，以及30天后长期卒中发生率较高。
除了30天的死亡外，我们还发现，在30天的围术期和长期随访中，颈动脉支架植入术的死亡或任何中风，死亡，任何卒中或心肌梗死的复合结局均较高，我们还发现重复血运重建率随支架植入术的增加而增加。亚组分析中无论年龄，性别，干预年份，颈动脉症状状态或糖尿病史如何，均观察到颈动脉支架置入的主要结果危险性增加。
在长期随访期间，整个队列中有例死亡，心血管死亡是支架植入术和动脉内膜切除术患者死亡的最常见原因，不幸的是，由于我们数据库的局限性，我们无法进一步明确心血管死亡的确切性质。
结论
与颈动脉内膜切除术相比，长期随访发现支架置入术主要不良事件的早期和持续风险增加约55％。尽管是非随机的，但这些结果引起了对颈动脉内膜切除术和支架置入术临床决策的潜在担忧。
醉翁之艺的点评
本研究对颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术进行的对比分析，支架植入术在术后30天内死亡，任何卒中或心肌梗死的风险增加，不同年龄，男性和女性，有症状或无症状颈动脉狭窄的患者，以及糖尿病和非糖尿病患者均存在这些差异。
到目前为止，颈动脉内膜切除术与支架植入术的两项最大随机试验-国际颈动脉支架置入研究（ICSS）和CREST-也报道了支架术后围手术期风险增加，支架置入术患者卒中发生率几乎是两倍，而死亡率高约3倍，然而，ICSS仅包括有症状的颈动脉狭窄患者。我们的人群水平研究补充了这方面的临床试验数据，并进一步证实，与颈动脉内膜切除术相比，支架植入术与围手术期卒中和死亡的早期风险增加有关。美国心脏协会的现行实践指南建议颈动脉支架置入术是低并发症风险患者的合理替代方案，这一指标主要基于CREST的数据。
该研究局限性：我们的研究结果同样存在一些限制。首先，数据库中存在编码误差。其次，我们的数据库没有说明进行颈动脉血运重建术的某一侧，也没有确定是否发生了卒中并发症，这可能造成预测的实际卒中率偏高，因为对侧卒中可能被错误地被认为是颈动脉血运重建的并发症。第三，我们无法获取中风严重程度，也无法获取未入院患者的神经系统并发症。第四，我们无法控制生活方式的因素（如吸烟状况），也无法充分获取患者平时服药情况。最后，由于颈动脉病变和血管特征的差异，我们的结果可能有偏差。
操作员培训和经验不足也可能导致临床试验环境中接受治疗的患者事件发生率与现实治疗患者的事件发生率之间存在一些差异。加拿大安大略省颈动脉支架植入术主要在年至年之间，此后，支架置入率在所有颈动脉血运重建术中保持稳定，约为15％，与美国的支架植入率相似。此外，放射科医生和神经外科医生在安大略省进行95％的颈动脉支架植入术，这些手术中有70％是在每年进行15次颈动脉支架置入术的中心完成的。因此，低病例体积和操作者经验不足也可能是本研究中观察到的颈动脉支架置入术中中风和死亡率高的原因。
该研究亮点：我们的研究还有几个值得讨论的优点。首先，我们报告了迄今为止颈动脉内膜切除术与支架置入术最长时间（13年）和最大患者体量（例患者）的比较分析。其次，我们进行了各种统计分析，以确保我们的结果是稳定准确的。第三，除了验证性分析外，我们还发现在几个预先指定的亚组中，颈动脉支架植入术的主要结果风险更高。我们还发现与有症状患者相比，无症状患者接受支架置入事件的风险更高，这在其他随机试验中尚未观察到这一点。最后，我们的亚组分析显示，在糖尿病患者中，动脉内膜切除术优于支架植入术，填补了缺乏关于糖尿病对颈动脉血运重建策略的影响的数据。
（郭龙编译李金宝审校）
原始文献
HussainMA,MamdaniM,TuJV,etal.Long-termOut
