导读
急性缺血性卒中（Acuteischemicstroke,AIS）是世界范围内致残的主要原因，也是发达国家第四大最常见的死亡原因。颅外的颈内动脉（internalcarotidartery,ICA）粥样硬化性狭窄是20%以上患者卒中发作的病因。与颈动脉内膜切除术（CarotidEndarterectomy,CEA）相比，颈动脉支架置入术（Carotidarterystenting,CAS）是一种有价值的治疗选择。然而，颈动脉支架置入术面对的主要问题是：在支架植入的过程中或术后数周，动脉粥样硬化的斑块可能会发生支架内组织脱垂，从而引起脑栓塞，影响患者的预后。为评估三种防栓塞支架CarotidWallstent、CGUARD和Casper-RX的可行性和安全性，两个德国神经血管中心进行了一项多中心回顾性研究。
详细内容
研究对象
研究对象为年4月至年5月期间接受CAS的76位颈动脉狭窄患者。纳入标准为：颅外颈动脉狭窄a）突发（50%，有症状和大血管闭塞）；b）紧急（50%，有症状，无大血管闭塞）；c）择期（70%狭窄，无症状）。
表1.患者基线特征、手术细节、并发症和临床结果
注：CAS-颈动脉支架置入术；NASCET-北美症状颈动脉内膜切除试验协作组；NIHSS-美国国立卫生研究院卒中量表；MT-机械性血栓切除术；ICH-脑出血；mRS-改良Rankin量表；IQR-四分位区间；与Wallstent相比，ap0.05；与Casper-RX相比，bp0.05；与CGUARD相比，cp0.05。
研究方法
首先，通过计算机断层扫描血管造影（CTA）以及北美症状颈动脉内膜切除试验协作组标准来确定颈内动脉狭窄。在颈动脉支架置入术中使用以下三种支架：a）CarotidWallstent（美国波士顿科学公司）；b）CGUARD（美国NSPR公司）；c）Casper-RX（美国Microvention公司）。支架的选择、CAS术前术后球囊血管成形术是否进行以及血小板抑制试验均由手术操作医生自行决定。所有患者均在治疗后24小时内接受介入头颅CT或磁共振成像（MRI）。在介入治疗后第一天和出院前，通过双功能超声对支架通畅性进行评估。本研究的主要终点是术后72小时内颈动脉支架的急性闭塞和症状性脑内出血（sICH），sICH定义为任何与神经系统恶化（嗜睡、偏瘫加重）相关的脑实质内出血，导致NIHSS评分增加4分及以上。
结果
图1：一名82岁男性左颈内动脉症状性狭窄（60%，NASCET）的血管造影图
在研究期间，76例患者接受了颈动脉支架植入术。中位年龄为69岁(IQR61-76)，52例患者为男性(68%)。入院时NIHSS中位数为4(IQR0-13)。除了Casper-RX组中选择性手术的比例较高外，各组患者的基线特征具有可比性(p=0.，表1)。25例(33%)患者在紧急情况下接受了颅内机械取栓(MT)；33例(43%)在紧急阶段接受治疗，其余(24%)为择期治疗。25例(33%)使用CarotidWallstent，26例患者(34%)使用CGUARD,25例(33%)使用Casper-RX。所有病例成功植入。15例患者(20%)进行了预扩，69例患者(91%)进行了后扩。4例(5%)发生颅内出血，4例(5%)发生即刻闭塞。出院时，NIHSS中位数为2(IQR0-7.75)。在25例急诊患者(33%)中，使用CarotidWallstent的患者12例(56%)，CGUARD7例(28%)，Casper-RX6例(36%)。其中CGUARD组需要球囊预扩的比例(9/26,35%)显著高于Casper-RX组(4/25,16%)和Wallstent组(2/25,8%;p=0.)。
结论
在这项对比分析中，本研究证明了使用CarotidWallstent、CGUARD和Casper-RX治疗有症状和无症状颈动脉狭窄具有相同的效果和安全性。
讨论
双层支架开发的初衷源于，和开环支架相比，单层闭环支架的游离细胞面积更小，对粥样硬化斑块覆盖率更高，症状性颈动脉狭窄患者发生缺血性并发症更低。如果再附加一层微网格，进一步减少游离区域的大小，可能会提高斑块的稳定性。在目前已有的双层颈动脉支架中，CGUARD拥有最小的单元尺寸(μm)，这可以减少早期和晚期缺血性脑损伤的发生。但是同样无法避免术后支架闭塞的情况。年多中心CARENET试验中，CGUARD支架在30名患者中取得了技术成功，然而48小时MRI显示37%患者出现了同侧新的缺血性病变。在本研究中，尽管在手术前至少5天加入了双重抗血小板治疗（DAPT），两名CGUARD患者还是在干预后96小时内发生支架内闭塞。因此，本研究进行了血小板抑制试验，发现这两例患者的CPG反应受损是支架血栓形成的潜在原因，表明DAPT是植入CGUARD支架前不可或缺的先决条件。对于Casper-RX，最近的研究表明在AIS中，双层支架可能比单层支架有更高的急性闭塞风险。所以，在紧急情况下应该使用CarotidWallstent，从而减少支架内闭塞的可能性。本研究中的医疗中心在紧急情况下，优先选择CarotidWallstent，占比50%左右。因此，虽然双层颈动脉支架展示了一定的治疗颈动脉狭窄的有效性和安全性，但还需要更多研究来验证。在临床应用场景上，CarotidWallstent比CGUARD等双层支架具备更多优势。总之，双层支架和CarotidWallstent治疗颈动脉狭窄疗效性相当：同时，尽管双层支架拥有更小的网孔面积，但是其术后急性闭塞的发生率显著高于单层结构的CarotidWallstent；在紧急情况下，临床上应该优选Wallstent。
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