得过脑梗死的患者，反复“癫痫”样抽搐，一般都会觉得是脑梗死的后遗症。
可是，真不一定哦！
这位79岁的老人，就是因为脑梗死后“间断头部及四肢不自主抽搐4年余，加重1天”入院的。
患者于4年多前患左侧顶颞叶脑梗死，治疗后遗有言语不利。此后反复出现阵发性头部及四肢抽搐，多于夜间睡眠中发作。先后住院12次，诊断脑梗死后遗症，继发性癫痫，并据此治疗。
此次入院前症状发作频繁，1天前无明显诱因再度出现轻度头部及四肢不自主抽搐。发病来不伴耳鸣，无视物旋转．意识障碍及大小便失禁，平时饮水无呛咳。
既往高血压、冠心病30余年。
看起来诊断合情合理。
高血压、冠心病的老年患者，脑卒中的高发人群，得个脑梗死也在情理之中；大面积脑梗死后癫痫发作也有道理，脑子里有梗死灶嘛！
可是，患者的癫痫发作真就是脑梗死的后遗症吗？
以后的检查诊断看起来顺风顺水。
查体听诊发现双侧颈动脉杂音，左侧明显，高调。
颈部血管超声检查，双侧颈总动脉内膜增厚，左侧较著；双侧管腔内均见斑块附壁，呈节段性狭窄。
颈动脉磁共振血管造影，右侧颈内动脉起始部明显狭窄达90％；左侧颈动脉分叉处明显变细，波及颈内动脉，狭窄程度达95％，双侧血管管壁形态不规则，局部硬化斑块形成。
头颅CT显示左侧顶颞叶陈旧性脑梗塞
至此，诊断明确，双侧颈动脉重度狭窄致脑梗死、短暂性脑缺血发作。
进一步行左侧颈动脉内膜剥离术。
术后癫痫样发作明显减少，患者语言、肢体活动能力基本恢复。
在我国，脑卒中是城乡居民疾病死亡的首位死因，其中缺血性脑卒中占80%。
在缺血性脑卒中当中，25%～30%和颈动脉狭窄密切相关。
颈动脉狭窄中，90%以上是动脉粥样硬化所致，并且和增龄有关。因此，老年人多见。
和颈动脉狭窄有关的主要危险因素是高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症等。
这位患者有高血压、冠心病，颈动脉发生粥样硬化也应该是一致的。
颈动脉粥样硬化狭窄是引起缺血性脑血管病的重要原因。而且，研究认为，即使是房颤病人，脑卒中也可能与颈动脉狭窄有关。
在颈动脉狭窄的患者，同侧颈动脉供血区域脑梗死的发病率明显增高。
这位患者，左侧颈动脉狭窄95%，左侧顶颞叶大面积脑梗死，反复癫痫样的缺血发作，很符合。
颈动脉狭窄引起脑缺血的发病机制，医学的观点倾向于脑组织的低灌注和微栓子。
重度颈动脉狭窄的患者，当腹泻、呕吐、饮水减少、心律失常等引起血容量减少时，狭窄远端的脑组织更容易发生低灌注，脑供血减少，这样对微栓子的清理能力也会降低，因而导致脑梗死。
老年人血流动力不足，容易在夜间或摄水量不足的时候出现血压偏低，导致脑部低灌注，出现低灌注型的脑梗死。
这样，这位高血压的老年患者，反复、多次于夜间睡眠中出现癫痫样发作也可以得到解释。
最后确诊的过程看似很简单，颈动脉听诊发现杂音，一系列检查证实。
可是估摸着误诊应该在4年以上。
因为根据调查，我国国人颈动脉内中膜的平均厚度是0.7毫米左右。所以正常人的标准是在0.9毫米以下。
我国国人颈动脉内中膜随年龄增厚的速率是每10年0.08毫米左右。所以，这位患者那么严重的颈动脉重度狭窄应该并非“四年之功”。
确诊的起始是查体听到颈部血管杂音。当然也是医生想到了要查颈动脉的病变。
颈动脉粥样硬化、管腔狭窄后，可以产生颈部血管杂音，这是颈动脉粥样硬化狭窄仅有的临床体征。
虽然杂音的强弱和狭窄的程度不成比例，但是听诊方便，有助于减少误诊漏诊。所以，心血管医生应当常规听诊检查。
颈动脉狭窄了怎么治疗？
1.健康生活方式，强调戒烟。
2.药物治疗：这是所有颈动脉狭窄患者的基础治疗。包括：
*控制血压：不合并其他狭窄，在颈动脉内膜切除手术或支架术后，血压控制在/90mmHg以下，糖尿病患者在/80mmHg以下。
*调脂治疗：他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L或者比治疗前降低≥50%。
*控制血糖：非空腹血糖＜11.1mmol/L，糖化血红蛋白＜7%。
*抗血小板：有症状的颈动脉狭窄或者＞50%的无症状患者，要服用阿司匹林或氯吡格雷。
3.手术治疗。方法有两种：颈动脉内膜切除术，开刀做手术，一般作为首选；另一种，颈动脉支架成形术，就是放支架的方法，一般作为备选。不同手术都有各自的要求。
#这就是医生#
