天坛周记middot第期基底动 [复制链接]

第期

作者

孙勇，何子俊，贾白雪，孙立倩，马宁

单位

首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，男性，69岁，因：“左侧肢体无力伴言语不利1个半月”入院。

头颅MRI（-11-24）：双侧小脑半球，右桥臂多发新近梗死（图1A）。MRA：右椎动脉颅内段未见显影，基底动脉中段显影差，考虑闭塞或者重度狭窄，左椎动脉V4段重度狭窄（图1B）。

图1

DSA（-11-27）：左椎动脉优势，左椎动脉V1段迂曲（图2A）。左椎动脉V4段中度狭窄（白箭），基底动脉中段串联狭窄，近端中度狭窄，远端重度狭窄（红箭），右AICA较为粗大，其开口部中-重度狭窄（图2B，C）。右椎动脉非优势，V2段以远前向血流减慢，考虑颅内段闭塞（图2D）。左颈内动脉C1段中度狭窄，双颈内动脉血管走行迂曲，未见明显前循环向后循环供血区域代偿（图2E-H）。

图2

患者造影术后第二天，症状反复，复查头颅核磁（-11-28）：双小脑半球，左侧桥臂，左桥脑被盖多发新近梗死，梗死分布区与四天前核磁所示略有差别（图3）。

图3

头颅核磁灌注（-12-02）：后循环供血区域低灌注（图4）。

图4

既往：高血压病，糖尿病，陈旧性脑卒中病史。

查体：患者反应迟钝，余体征（-）。

予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）及降压和降脂治疗。

诊断

症状性颅内椎动脉和基底动脉多发串联狭窄

术前讨论

患者后循环新发脑梗死，MRA和血管造影提示颅内椎动脉基底动脉多发串联狭窄，致病机制考虑相关区域低灌注合并不稳定斑块（动脉-动脉栓塞）。血管内介入治疗拟干预狭窄程度最重的基底动脉中段病变。因病变加长，斑块负荷相对较重，术后发生穿支卒中的风险较大，此外还有术后高灌注、急性亚急性血栓形成等风险。

治疗过程

全麻下（-01-08）右股动脉入路。入路迂曲，6F导引导管放置在腹主动脉近端，股动脉迂曲血管仍未拉直。遂先使用加硬泥鳅导丝挺直血管，更换7F70cm长鞘，头端置于左锁骨下动脉近端，经长鞘送入6F导引导管至左椎动脉V2段（图5）。造影显示：基底动脉中段串联狭窄，远端狭窄程度重（图6A，B）。Transend微导丝（0.＂，cm）与SL-10微导管同轴，待微导丝送至右大脑后动脉P2段，撤出微导管。送入Gateway球囊（2.0mm×15mm）扩张远端和近端狭窄各一次（图6C，D），其后放置Wingspan支架（3.0mm×20mm）。释放后造影提示残余狭窄率约40%（图7A），予以球囊后扩张一次（图7B），扩张后残余狭窄率约20%，观察10分钟无改变结束手术（图7C，D）。

图5

图6

图7

讨论

本例患者梗死主要波及双侧小脑半球（双侧AICA供血区），结合血管造影，考虑左椎动脉V4段及基底动脉中段串联狭窄为责任血管。左椎动脉V4段狭窄，狭窄程度约50%，予以保守治疗。基底动脉中段近端狭窄，虽狭窄程度不重（约60%），因与远端狭窄解剖距离近，同期处理利于支架近心端贴壁。本例支架术后，原远端狭窄处支架贴壁欠佳，残余狭窄率高，因与重要边支解剖距离较远，故使用原球囊予以后扩张一次。