北京看白癜风最好专科医院作者：石光
单位：首都医科医院
目前，新指南仍延续版指南认为串联病变取栓能够获益。并补充了HERMES研究提出的串联病变颅外血管治疗方法存在差异（不处理vs球扩vs支架），多篇回顾性报告详述了EVT对串联闭塞的技术成功，但没有提供具体比较方法。因此，对于串联闭塞患者的最佳治疗方法目前没有结论。
这是今年7月9日发表在JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS上的一篇文章，主要从串联病变的手术治疗方案和抗栓策略两方面进行阐述。
这是一项多中心回顾性研究包含18个数据库，连续入组EVT治疗的前循环的串联病变AIS的患者。
串联病变定义为：颅外ICA病变完全闭塞或严重狭窄90％和近端颅内闭塞（远端ICA和/或大脑中动脉的M1和/或M2段）。
治疗手段：颅外ICA病变的治疗方法，以及抗血栓治疗的类型，由介入医生自行决定。使用支架取栓或接触抽吸来治疗所有颅内闭塞。具有孤立的颅外ICA病变的患者被排除在该分析之外。
主要分为4组：
（1）颅内取栓+颅外支架+术中抗栓；
（2）颅内取栓+颅外支架；
（3）颅内取栓+颅外球扩；
（4）只颅内取栓。
主要终点：mRS90天；mTICI2b。安全终点：sICH24小时；全因死亡率90天。
在该研究纳入名患者，其中名（53％）属于治疗组1（取+支+抗），66名（13.7％）属于第2组（取+支），52名（10.8％）属于第3组（取+球），名（22.5％）属于第4组（取）。
四组基线资料基本是均衡的，但第1组的NIHSS评分和症状到取栓的时间都较小，ASPECT评分较高。
血管再通率方面：与第4组相比，第1组再通率明显增高（83％对60％;p0.），当比较经颈ICA手术和颅内血栓切除术（第1,2和3组）治疗的患者和单独使用颅内血栓切除术治疗的患者（第4组）时，颈ICA手术成功再通率显着提高（79.4％vs60％，p0.）。多变量模型显示成功再通（2b或3的mTICI等级）与颅外ICA病变的急性颈动脉支架术与抗血栓治疗之间存在独立关联（OR：2.4;95％CI：1.25至4.59;p0.）
在90天良好临床结局方面：与第4组相比，第1组的有利临床结果显著更高（58％对42％，p=0.）。当比较经颈ICA手术和颅内血栓切除术（第1,2和3组）治疗的患者与单独使用颅内血栓切除术治疗的患者（第4组）时，使用颈ICA手术治疗的患者90天有利结果更为常见（53.4％vs.41.0％，p=0.）。然而，在预先指定的调整后，这种差异未能保持统计显着性（OR：1.42;p=0.2）。在多变量分析中，90天有利结果的调整OR为1.45（p=0.21），虽无统计学差异，但仍是最为相关的预测因素。
4个治疗组的sICH率没有差异，总体发生率为5％。此外，4组中90天死亡率没有明显差异，总体发生率为12％。
在第1组患者中，使用的抗血栓形方案类型（1种vs2种抗血栓药物）在疗效和安全性方面没有显着差异。
在这4种不同的治疗策略中，只有第1组与多变量模型（mTICI分级为2B或3）的成功再通独立相关，并且更有利的临床结果。与第4组（分别为60％和42％）相比，第1组（分别为83％和58％）的再通率和90天有利临床结果均显着更高。与第2组（分别为73％和44％）和第3组（分别为69％和40％）相比，它们也更高，尽管没有统计学意义。当患者接受颈ICA手术以及颅内血栓切除术（联合组1,2和3）与单独使用颅内血栓切除术治疗的患者（第4组）相比，有更高的再通率。
抗栓药物策略方面，1组vs2组：颅内再通率（83％vs73%），有利的临床结果率（58％vs44%），sICH率（5%vs9％）。组内比较1种抗栓药vs2种以上抗栓药，未见到死亡率出血率明显增加。
结论
颅外ICA病变的急性支架置入术+抗栓剂和颅内血栓切除术相结合可能是治疗AIS患者串联性病变的最佳治疗策略。给予1种甚至2种抗栓药物与颅内出血的风险较低有关。需要进一步的前瞻性和随机试验来测试这种技术是否确实是串联病变的最佳治疗策略。未来的研究应侧重于建立最佳的抗血栓治疗方案。
缺陷
本研究是回顾性，非随机对照的，第2组和第3组相对较小的样本量，缺少保护装置信息。
推荐阅读
Re
