病史及影像资料
患者，女，82，因“饮水呛咳、口角流涎伴左侧肢体无力1月余”入院。反复发作脑梗死多次。因复发脑梗死外院住院治疗后症状不稳定转入我科行介入治疗
入院后头颈部CTA（-7-23）：右侧颈内动脉起始部混合型斑块伴局部管腔闭塞，左侧颈内动脉起始部混合型斑块伴局部管腔中度狭窄（图1A-C）。
图1
头颅灌注（-7-24）：右侧额顶颞叶、基底节区片状低灌注（图2A-C）。
图2
头颅MRI（-7-25）：右侧额顶叶急性梗死灶（图3A和B）
图3
全脑血管造影（-7-26）右侧颈内动脉次全闭塞，左侧颈内动脉起始部重度狭窄。（图4A-D）
图4
既往病史
高血压3级（极高危）
神经系统查体
神清，精神可，颈软，双瞳等大等圆，光反灵敏，伸舌不偏，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力3级，左下肢肌力5级-，肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。
入院后予双联抗血小板治疗（阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d）、降脂（阿托伐他汀20mg/d）等治疗。
临床诊断
1.脑梗死（右侧颞叶）2.右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉重度狭窄3.高血压3级（极高危）
术前讨论
患者右侧额顶叶脑梗死，责任血管考虑为右侧颈内动脉，机制考虑为动脉到动脉栓塞，血管影像评估提示右侧颈内动脉次全闭塞，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，侧枝代偿差，头颅灌注检查提示右侧颈内动脉供血区低灌，双侧颈内动脉均有血管内介入治疗指征。可先一期右侧颈内动脉球囊扩张术+左侧颈内动脉支架植入术，二期行右侧颈内动脉支架植入术。术中风险主要为再栓塞、急性动脉内血栓形成、高灌综合征等。
治疗过程
右侧股动脉入路，置入8F动脉鞘。沿鞘将8F导引导管置于右侧颈总动脉近端，造影提示右颈内动脉C1段次全闭塞（图5A）。沿多功能导管送入Headway21微导管+PT2微导丝（0.in*cm）组合，微导丝小心通过C1段狭窄处，置于颈内动脉远端，跟进微导管，撤出微导丝，沿微导管注入造影剂，造影提示在颈内动脉真腔内，置换PT2微导丝（0.in*cm），撤出微导管，沿微导丝先后送入Maverick球囊（2mm×20mm）、Maverick球囊（3mm×20mm）至狭窄处行球囊扩张（图5B）。球扩后造影显示前向血流较前明显改善，撤出球囊（图5C-D）。
再将导引导管先端置于左颈总动脉近端，造影提示左侧颈内动脉C1段重度狭窄，狭窄率约70%，狭窄长度约10mm。沿导引导管送入EmboshieldNAV6保护伞（7.0mm×cm）至左颈内动脉C1段远端释放（图6A）。沿保护伞导丝送入RXViatrac14Plus球囊（5mm×20mm）至狭窄处扩张1次（图B）。造影提示前向血流较前明显改善。沿保护伞导丝送入雅培XACT（9-7mm×30mm）自膨式支架至狭窄处释放（图6C）。造影提示支架完全覆盖狭窄段，贴壁良好，支架远端保护伞处颈内动脉未见明显痉挛。回收保护伞，伞内无明显斑块碎屑。行左颈内动脉系统颅内段造影，显示左侧大脑中动脉、大脑前动脉显影较术前明显改善（图6D），无急性血管闭塞征象，前向血流3级。撤出导引导管，结束手术。
图5
图6
1月后右侧颈内动脉支架术
右侧股动脉入路，置入8F动脉鞘。沿鞘送入将6F动脉长鞘至右颈总动脉近端造影提示：右侧颈内动脉C1段重度狭窄，狭窄率约90%，狭窄长度约20mm；右侧颈内动脉C4段重度狭窄，狭窄率约70%，狭窄长度约8mm（图8A-B）。沿导引导管送入EmboshieldNAV6保护伞（5.0mm×cm），路径图下将保护伞送至右颈内动脉C1段远端释放（图8C）。沿保护伞导丝送入Viatrac14Plus球囊（4mm×30mm）扩张1次（图8D-E）。撤除球囊。沿保护伞导丝送入XACT（6-8*40mm）自膨式支架至C1段狭窄处释放，造影提示支架完全覆盖狭窄段，贴壁良好，残余狭窄率约30％。再次沿保护伞导丝送入Viatrac14Plus球囊（5mm×20mm）至狭窄处行后扩张1次，造影提示支架完全覆盖狭窄段，贴壁良好，残余狭窄率约10％（图8A-B）。前向血流良好（TICI分级3级）（图8F-G）。撤出球囊。回收保护伞，伞内未见明显斑块碎屑。行右颈内动脉系统颅内段造影，显示：右侧颈内动脉C4段重度狭窄，狭窄率约70%，狭窄长度约8mm，右侧大脑中动脉显影较术前明显改善，无急性血管闭塞征象，前向血流3级。沿长鞘送入6F导引导管至右颈总动脉远端（图8H）。沿导引导管送入Synchro2微导丝+Headway微导管组套。将微导丝先端置于右大脑中动脉M1段远端。沿微导丝送入Apollo（3.0mm*13mm）球扩支架至狭窄部准确对位后，以6atm扩张球囊（图8I），抽瘪球囊，行右颈内动脉系统颅内段造影，显示右侧大脑中动脉及右大脑前动脉显影较术前明显改善，无急性血管闭塞征象，前向血流3级（图8J），撤出支架输送系统、导引导管，结束手术。神经系统查体较术前无明显变化。
图8
讨论
患者高龄，双侧颈内动脉重度狭窄闭塞，右侧颈内动脉为责任血管，若双侧颈内动脉同时放置支架，术后高灌、出血风险极大，故分期治疗。又因右侧次全闭塞和串联病变、侧枝代偿不佳，支架后高灌、出血风险较左侧更高，故先予左侧颈内动脉支架+右侧颈内动脉球囊扩张术，改善脑血流并适应一段时间，高灌注风险降低后，二期予以右侧颈内动脉支架植入术。该手术方案的选择为个人经验，供大家参考和批评指正。
作者聂云智1陈涵丰2计仁杰2俞妮妮3徐子奇2彭志毅2梁辉2罗本燕2（1：医院；2：浙江大医院；3：浙大一院三门湾分院）
附浙江大医院神经内科血管组介绍
浙江大医院神经内科缺血性神经介入组拥有团队5人，主任1名、副主任1名，主治2名，住院1名。已开展缺血性神经介入10年，累计完成各类缺血性神经介入治疗手术千余例，包括颅内段动脉支架植入术，急性缺血性卒中血管内治疗，颅内静脉性疾病的介入治疗。经过10年的发展，目前年手术量近余台，其中治疗量约余台。
专科门诊时间
周一下午脑血管病及支架门诊
