主动脉弓是人体血管解剖最复杂和最重要的部位之一，涉及除心脏以外所有脏器的供血。主动脉弓较大的自然扭曲，复杂的血流动力学和大脑对缺血、缺氧耐受性差等因素为主动脉弓部的外科治疗带来了极大的挑战。需要借助开胸、体外循环等技术的传统开放式手术是治疗主动脉弓部病变的标准术式。由于存在弓部病变的患者往往合并高外科手术风险，且传统开放手术技术难度高、创伤大、并发症多，故该手术并未得到大范围普及。如何将创伤小、恢复较快的腔内技术应用至重建弓上分支动脉始终是临床科研的热点内容。与主动脉其他部位腔内治疗发展类似，主动脉弓部腔内修复技术的发展也同样经历了从简单到复杂，从单分支到多分支，从解剖修复到功能修复，从杂交手术到全腔内修复以及从常规器材到创新器材的发展历程。概括来说，弓上分支血管的重建技术包括：（1）基于常规器材的平行支架技术；（2）基于常规器材和辅助措施的开窗技术；（3）基于创新器材的分支技术。本文对以上三类技术的临床证据、优缺点和未来发展趋势进行总结和讨论。
一、基于常规器材的平行支架技术
平行支架技术采用了常规胸主动脉修复器材和外周动脉支架器材。根据两种支架的位置排列分为烟囱技术、潜望镜技术和三明治技术，其中烟囱技术最为常用。平行支架技术可用于重建弓上单分支、两分支和三分支，安全性较高但有效性较低，通常用于弓上分支血管重建的挽救性治疗。因支架间存在天然的缝隙，故该技术Ⅰa型内漏发生率往往较高，多数文献报告为10%~20%。
影响平行支架技术有效性的因素可大致概括为以下五个方面：（1）主动脉弓锚定区长度；（2）主动脉弓形态；（3）主动脉移植物放大率选择；（4）主动脉与分支血管支架移植物类型；（5）平行支架重建分支血管的数量。一般锚定区越长，弓部形态越好，支架移植物顺应性越好，主动脉移植物放大率越合理及平行支架数量越少的患者预后越好。Kanaoka等［1］观察了例接受胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularrepair，TEVAR）治疗的弓部病变患者，发现近端瘤颈≥38mm，主体支架血管直径≥40mm，主动脉支架移植物放大14%与Ⅰ型内漏率相关，并分别可增加患者3.6倍、9.9倍和3.5倍的Ⅰ型内漏发生率。且锚定区位于主动脉弓Ishimaru0~2区亦是造成Ⅰ型内漏发生的危险因素。另有研究表明，增大主体支架放大率也可能会增加逆撕型A型夹层的发生风险［2］。年，Wang等［3］比较了接受单烟囱支架和双烟囱支架治疗的患者预后并发现，单烟囱术中Ⅰ型内漏发生率为10%（10/），而双烟囱术中Ⅰ型内漏发生率达14.3%（3/21），且双烟囱支架术后有1例患者发生支架移位。综合比较显示双烟囱较单烟囱可造成明显升高的Ⅰ型内漏发生率［4］。故主动脉弓三烟囱支架植入常不被推荐。年《欧洲主动脉弓外科指南》明确指出：（1）在累及主动脉弓部Ishimaru0~2分区且不适合行开放手术或转流手术的患者中，平行支架技术推荐用于急诊TEVAR手术（推荐等级Ⅱa，证据等级C）；（2）在择期手术中，如果有其他可行方案，烟囱不应作为第一选项（推荐等级Ⅲ，证据等级C）［5］。
二、基于常规器材和辅助措施的开窗技术
开窗技术可分为体外预开窗和原位开窗。该技术的优点在于无平行支架技术天然存在的缝隙，可以降低Ⅰ型内漏发生率。但同时开窗技术也改变了支架移植物原本结构，会影响器材的长期耐用性并存在Ⅲ型内漏发生的风险。
体外预开窗基于主动脉弓的解剖形态对常规主动脉移植物进行改造，释放时将移植物的预开窗与分支血管开口对位，从而保留弓上分支血管。故施行体外预开窗时需考虑：（1）术者对支架等器械的理解，且手术效果严重依赖术者经验；（2）移植物改造会改变移植物结构和力学特点，影响耐用性；（3）预开窗与分支血管开口对位的准确性；（4）患者卒中及内漏风险等。在一项纳入例患者的大宗回顾性研究中，体外预开窗的技术成功率可达98.6%。术后30d临床成功率、生存率以及免于二次干预率分别为94.4%、97.5%和97.1%。24个月后，临床成功率、生存率和再干预率分别为88.2%、94.9%和93.1%。术后30d和随访过程中的卒中率和再干预率分别为2.3%、1.2%和2.9%、3.6%［6］，但该研究中84.6%的患者为接受体外单开窗手术的患者。针对体外双开窗或三开窗的研究显示，体外多开窗技术成功率约90%，围术期病死率可达10%［7］。且既往研究证明行体外多开窗手术的患者卒中风险和入路血管损伤等并发症仍不可忽视。
原位开窗是先将常规胸主动脉移植物释放并覆盖弓上分支血管，然后经弓上分支血管采用激光或机械逆向破膜，继之以球囊扩张、支架植入的方式开通移植物覆膜血管，从而实现弓上分支血管重建的技术。原位开窗使支架开窗部位与分支血管有更好的对位关系，能较好地避免I型内漏的发生。但缺憾在于：（1）技术操作比较复杂，可能带来血管损伤、卒中等并发症；（2）多支弓上分支血管覆盖可能带来脑缺血风险，因此对弓上多支血管的原位开窗重建之前应建立脑血流保护机制，以保证原位开窗技术能在安全的脑供血环境下进行［8］；（3）原位开窗的破膜部位并无法准确把握，可能存在残余狭窄；（4）原位开窗是对支架移植物器材的破坏，对移植物耐用性存在影响，同时也存在Ⅲ型内漏的可能。一项纳入30例原位开窗重建左颈总动脉（left
分支技术基于主动脉弓解剖而设计分支支架型血管。分支技术根据重建分支血管个数可分为单分支支架型血管、双分支支架型血管和三分支支架型血管。按分支设计的形态可分为内嵌分支和外翻分支两种类型。内嵌或外翻式设计的弓上分支血管支架避免了分支支架与主体支架衔接部位发生内漏的风险，是目前弓部病变腔内修复器械创新研发的热点方向。目前绝大多数分支支架型血管仍在临床试验阶段，其安全性和有效性需要更多的病例和时间来验证。
(一）单分支支架血管
单分支支架型血管包括Castor［微创医疗器械（上海）有限公司］、WeFlow-Tbranch（杭州唯强医疗科技有限公司）、ValiantMonaLSA（简称Valiant，美国Medtronic公司）、TAG（美国Gore公司）和Nexus（以色列Endospan公司）。其中Caster为一体式单外翻分支设计，WeFlow-Tbranch和TAG为模块内嵌分支设计，Valiant和Nexus为模块外翻分支设计。上述产品主要用于重建LSA。而Nexus结合颈部旁路手术主要用于重建无名动脉。
Caster作为国内商用单分支支架，目前已有上千例重建LSA应用经验，并在此基础上做了一系列新的尝试。有文献报道Castor用于治疗StanfordB型主动脉夹层的成功经验，在纳入的73例患者中，住院期间发生死亡1例，院内内漏发生率为5%。随访1年和6年病死率分别为5%和7%，靶血管通畅率为93%［11］。
WeFlow-Tbranch作为我国模块内嵌单分支产品代表，目前已完成多中心临床研究的例患者入组。所有病例均为需要重建LSA的StanfordB型夹层。器材的有效性和安全性正在随访过程中。
相较国内产品，Valiant和TAG的临床研究进展非常缓慢。年有报道Valiant支架临床试验最初纳入的9例患者技术成功率为%，并截至年，无患者死亡、左上肢缺血、偏瘫、动脉瘤破裂和中转开刀相关事件［12］。该研究于年再次纳入44例患者进行有效性研究，并将对患者进行5年随访，随访结果尚未公布［13］。TAG支架中的分支支架为锥形设计，旨在提高分支支架的封闭性。在最初的可行性试验中，22例患者围术期无死亡和卒中并发症发生，但1例患者在随访6个月时发生支架相关死亡［14］。年，Dake等［15］发表了TAG单内嵌分支支架型血管的初步研究结果，31例患者纳入该研究，技术成功率为%。30d随访结果，分支血管通畅率为%，免于内漏率为96.7%，无死亡和偏瘫发生。1年随访结果，非支架相关死亡5例，再干预1例，无中转手术和瘤体生长的发生。
Nexus支架型血管用于腔内重建无名动脉，但同时需要结合LCCA和LSA的旁路手术。目前在接受Nexus治疗的28例患者中，Nexus均被成功放置，30d病死率为7.1%，卒中率为3.6%。一年随访结果显示总病死率和卒中率为17.8%，支架相关二次干预率为10.7%［16］。上述三种国外产品的临床疗效仍需要证据的积累。
（二）双分支支架血管
双分支型血管包括CookMulti-Branch（美国Cook公司）、Relay（美国Bolton公司）和WeFlow-Arch（杭州唯强医疗科技有限公司）。CookMulti-Branch和Relay为一体化双内嵌设计，区别在于两款产品主体支架大弯侧内嵌分支开口设计方式不同。CookMulti-Branch两个内嵌分支通过与主体支架大弯侧支架间“小钻石型”开窗相连。Relay大弯侧采用下沉式设计，为两个内嵌分支重建弓上血管留出空间。WeFlow-Arch采用了模块内嵌的设计理念，将升主动脉分成三个腔道，分别用于重建无名动脉、LCCA和降主动脉。由于操作过程避免了弓上分支血管的阻断，因此不需要转流相关辅助技术。
CookMulti-Branch双内嵌分支移植物目前取得的临床证据最多。早期的两项多中心研究结果显示，早期脑血管并发症发生率分别为15.8%和11.1%，术者经验对疗效存在明显影响［17-18］。年，Verscheure等［19］报道应用CookMulti-Branch治疗A型夹层Bental手术后远端慢性夹层动脉瘤的研究。该研究共纳入70例患者，其中63例内嵌双分支重建无名动脉和LCCA，7例内嵌三分支重建弓上三分支血管。技术成功率为94.3%。院内死亡或卒中共3例（小卒中1例，大卒中并死亡1例及多器官功能衰竭死亡1例）。早期二次干预率为17.1%，原因为入路血管并发症。中位随访d后，患者病死率为11%，二次干预率可达29%，其主要原因为夹层远端延伸和内漏。
Relay支架最早在年由Piffaretti等［20］所报道，最初该支架结合颈部血管的旁路手术仅重建了无名动脉，但成功隔绝了瘤腔，完成弓部动脉瘤的腔内修复。既往Relay的多项研究显示，该支架的院内病死率为6.7%~28%，卒中率为14%~36%［21-24］。其中两篇病例数较少的文献报道了较高的病死率和卒中率。在去掉这两篇文献后［21-22］，病死率和卒中率接近年关于Relay支架新报道的数据，其包括来自10个中心的43例患者。研究结果显示，应用该支架后，患者院内病死率为9%，卒中率为26%（其中7%为致残性卒中），早期Ⅰ型内漏率为4%。在中位随访16个月后，有23%的患者死亡［25］。根据现有与既往研究来看，相比于病死率，该支架的脑血管并发症是影响该支架疗效的主要因素，必须有更多的证据来支持该支架的疗效问题。目前关于Relay支架共约有例的报道，术者的学习曲线仍可能是影响术后疗效的因素［22-24］。
WeFlow-Arch是我国进入多中心临床研究阶段的腔内重建主动脉弓的创新型器材。相关的个案报道［26］和15例单中心首次人体试验结果显示该产品具有良好的安全性与有效性。目前多中心临床研究已纳入25例患者，结果在随访过程中。
（三）三分支支架血管
三分支支架型血管包括Inoue（日本PTMC研究所）和A-Branch（美国Cook公司）。Inoue支架型血管为一体式多分支，包括一个主体支架和1~3个缝在主体支架上的分支支架组成。但由于该支架较高的脑血管并发症发生率，临床试验提前终止，不能满足临床治疗需求。
A-Branch内嵌三分支支架型血管在大弯侧支架间有三个交错前后排列的“钻石型”窗口（无名动脉干在12:30方向，LCCA在11:30方向，LSA在12:00方向）。近端两个窗口连接两个顺行的内嵌分支用于重建无名动脉和LCCA，远端一个窗口连接一个逆向内嵌分支用于重建LSA。新的研究共纳入8个中心的39例患者，年龄为（70±7）岁。技术成功率%，术后30d或住院期病死率和卒中率均为5%。1年随访结果显示（主要和次要）靶血管通畅率和免于靶血管不稳定率（靶血管不稳定定义为任何导致动脉瘤破裂、死亡、阻塞、支架分离的靶血管并发症或因闭塞、支架分离或内漏而进行的二次干预）分别为（95±5）%和（91±5）%，免于动脉瘤相关死亡率和生存率分别为（94±4）%和（90±6）%。但术后二次干预率仍较高，为31%，其主要原因为入路相关并发症和内漏［27］。年，Mougin等［28］报道了该支架经皮全腔内弓部修复的首次人体试验结果。两例患者均通过经皮右腋动脉入路重建无名动脉，LCCA和LSA通过预置导丝的“throughandthrough”技术和“pullandpush”技术，经皮右股动脉入路重建，术中、术后及随访过程两例患者均未出现支架和入路相关并发症，相比于Tenorio等［27］的报道，Mougin报道的技术一则减少了入路数量，二则采用经皮重建的方法，可能对降低入路相关并发症有潜在益处。
医院血管外科团队将腔内重建主动脉弓分为两个临床研究。一个是基于WeFlow-Arch模块分支支架型血管腔内重建弓上两分支的多中心研究，另一个是基于WeFlow-Tbranch单内嵌分支支架型血管腔内重建LSA的多中心研究。而这两种产品的联合使用将可实现经皮或经动脉主动脉弓三分支的全腔内重建。目前已有多个成功案例，提示WeFlow-Arch结合WeFlow-Tbranch全腔内置换主动脉弓是可行的。
总之，主动脉弓腔内修复技术发展的前景在于创新器材的研发，包括单分支、双分支和三分支支架型血管。尽管这些创新器材的临床证据普遍偏少，但新指南对“高外科风险的患者”已经“推荐应用新型分支支架型血管”［5］。相信这些创新器材的研发将大大促进“完全腔内主动脉弓置换术”的发展进程。
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