关键字：颈内动脉狭窄偏瘫血管破裂颅内出血同等责任
基本案情：
3月31日，患者楚某因反复头晕10余天入被告XX医院住院治疗。行血管造影示：双侧椎动脉起始部重度狭窄（70-99%）；右侧颈内动脉虹吸段重度狭窄（70-99%）；左侧颈内动脉虹吸段中度狭窄（50-69%）。
4月13日在局麻下行颈内动脉支架置入术，术中出现血管破裂、造影剂渗出。给予气管插管、呼吸机辅助治疗等抢救措施。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血。在局麻监护下行双侧脑室穿刺外引流+颅内压监测探头置入术。
术后患者昏迷。5月20日，行头颅MRI示：脑梗死恢复期改变伴周围脑组织水肿。
6月22日，患者出院，辗转各院康复治疗。
律师分析：
1、医方手术操作不当，导致患者术中血管破裂、蛛网膜下腔出血，而继发脑梗死、颅内感染、脑积水，存在严重过错。
2、医方在血管破裂出血、球囊压迫无效的情况下，应当积极中和肝素，行开颅手术止血，而不是血管内留置导管和球囊，行双脑室穿刺引流，也未见用鱼精蛋白中和肝素的处理
3、由于第一次手术前未做好预案，二次手术仓促，备皮等术前准备不足，且导管及球囊长时间留置于颅内血管，导致术后颅内感染发生；术后未及时行脑脊液细菌培养，根据细菌培养结果指导应用抗生素，感染控制不力，导致患者严重颅脑感染、脑积水并发肺部感染。
4、患者年龄63岁，颈动脉多支慢性病变，属慢性颈动脉狭窄，仅初发头晕症状，不是急性发病，且住院后用药好转，根据诊疗规范，对无明显血流动力学障碍者，首选药物治疗，不建议血管再通等介入治疗。医方在手术适应症评估上存在不足。
5、医方术前应充分评估血管狭窄状况、侧支循环代偿状态及脑灌注情况，及在靶血管直径评估、球囊或支架选择上评估不足。
6、医方未将药物替代方案及多处病变的手术获益和风险向患方有效告知，侵犯了患方的知情选择权。
鉴定意见：1、术前DSA，右颈动脉虹吸段重度狭窄，达70-99%，行右颈内动脉血管内置管术，有适应症。但根据病历记录，脑缺血定位、定性主要为后循环缺血。经住院保守治疗后，头晕等症状明显好转，医方选择行颅内动脉血管支架置入术显得有些激进。
2、术前与家属签订了血管支架置入术知情同意书，告知了手术风险及可能发生的并发症，包括脑出血及其后遗症等；术前讨论中也提到颅内血管支架置入风险大，但手术知情告知书中并未着重体现，关于替代治疗方案中也未详细告知保守治疗与手术治疗的利弊关系，未充分履行告知义务。
3、患者授托人为其妻子，除入院当日病情告知、授权同意书以外，其余病情告知、手术同意书均为非授权人签字；病程中进行多次腰穿治疗，但只有一份腰穿知情同意，且无签字日期；病历书写存在不规范。
鉴定结论：鉴定人认为医方在为患者手术时对于颈内动脉狭窄的治疗方案上欠谨慎、手术风险告知不充分、病历记录不规范等过错，上述过错与被鉴定人损害后果存在一定程度的因果关系，建议责任程度为同等责任；建议原因力大小（参与度）为45%-55%（建议为50%）；被鉴定人致残程度为二级、致残率为90%；护理期致伤残评定前一日止，营养期日为宜；部分护理依赖；住院期间2人护理，出院后护理期内1人护理为宜。
一审判决结果：被告承担50%的赔偿责任，赔偿原告医疗费、护理费（5年）、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、护理用品费、残疾辅助器具费、残疾赔偿金、复印费等各项损失的50%共计.16元，赔偿原告精神损害抚慰金元，共计85余万元。
医疗律师点评：近年来，老年人颈内血管狭窄并不少见，创伤较小的支架介入治疗也普遍应用于临床，随之也产生了较多的医疗纠纷，如支架介入术中球囊扩张撕裂血管、支架内血栓治疗不及时、双抗药物用药不规范等导致重度伤残，甚至死亡，各种事故层出不穷。此类医疗纠纷本人也代理了多起，均获得大额赔偿。在此也告诫各位医生，由于脑血管纤细、迂曲，加之老年患者血管硬、脆，在行血管内支架介入术前应充分评估其支架介入的必要性，权衡利弊，谨慎操作，术后双抗药物规范应用，以避免不必要的医疗纠纷发生。
