天坛周记middot第期右椎V [复制链接]

第期

术者：孙勇*刘晓丰*李鑫*马宁

单位：首都医科医院

（*医院）

临床病史及影像分析

病医院，DWI（-8-8）提示左小脑半球新发脑梗死（图1A-C），MRA（-8-8）提示右椎动脉及基底动脉显影浅淡，左椎动脉未见显影（图1D）。

图1

DSA（-8-27）：前循环造影显示双侧后交通动脉纤细，见双大脑后基底动脉尖显影，右侧为著。前交通动脉开放，右侧大脑前动脉A1段发育不良或缺如（图2A-D）。RV1段重度狭窄（图3A）；RV4以远闭塞，见右椎动脉脑膜支向同侧小脑上动脉远端供血区域代偿（图3B、C）；LV3以远闭塞。基底动脉未见显影（图3E、F）。

图2

图3

高分辨核磁（-8-29）：右椎动脉V4段全程管壁增厚，V4段远端血管未见血管流空，此节段管壁强化明显。左椎动脉颅内段管壁增厚，远端未见流空，全程强化明显。基底动脉中远段管壁中度增厚，见管腔流空。综合分析，考虑双椎动脉及基底动脉近段闭塞（图4）。

图4

诊断

双椎V4段及基底动脉近段闭塞，右椎动脉V1段重度狭窄

术前讨论

患者双椎动脉及基底动脉交汇区闭塞，考虑系本次卒中责任血管，拟行血管内介入治疗，改善基底动脉供血区域低灌注。与左椎动脉相比，右椎动脉闭塞段相对较短，拟右椎动脉入路。相关风险：开通失败，扩张病变困难，血管破裂出血，穿支动脉卒中，支架血栓形成，医源性夹层等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，将5F导引导管置于右锁骨下动脉，路径图下显示右椎动脉V1段重度狭窄，利用0.″泥鳅导丝将其选入右椎动脉V2段（图5A，B）。造影显示右椎动脉V4段闭塞，经脊髓前动脉代偿可见基底动脉近端及双侧AICA显影（图5C，D），选择Synchro微导丝（0.″，cm）结合SL-10微导管，经尝试越过病变至基底动脉（图6A，B），经微导管造影显示在血管真腔（图6C）。经微导丝送入赛诺球囊（1.5mm×15mm）由远及近扩张狭窄段2次（图7A），撤出球囊造影，显示右椎V4段显影，残余狭窄率约40%，前向血流TICI分级3级，基底动脉近段开窗（图7B）。观察10分钟无弹性回缩后，回撤5F导引导管至右锁骨下动脉，经微导管在狭窄处置入波科冠脉支架（3.5mm×12mm）（图7C），残余狭窄率约10%。

图5

图6

图7

术后第二日，患者复查头颈部CTA显示右椎V1段支架通畅，右椎动脉V4段较术后血管造影无明显变化（图8）。

图8

讨论

本例双椎动脉V4段闭塞，结合高分辨血管壁成像，显示右椎动脉闭塞段相对较短，遂选择右椎动脉为干预治疗路径。结合右椎动脉开口有重度狭窄，未选择先处理开口部病变，以减少先处理近段造成后续操作的不便（包括：球囊扩张所致的夹层风险，放置支架导致后续跟进导引导管困难等）。考虑到右椎动脉V1段走行较为平直，如先处理V1开口部病变，也无不妥。远端病变因接近基底动脉开窗变异，没有用更大直径球囊扩张，以避免潜在血管损伤。病变未充分预扩张，但前向血流尚可，观察也未见明显弹性回缩，故未放置自膨支架。