作者：夏金超王子亮
导读
江湖中传阅的“经典“颈内动脉长节段闭塞非急性期再通病例不少，我们也发过这样的帖子，虽言辞大多谦恭，但因成功地挑战了理念、技术和胆量，骨子里多少有些许得意，有“炫技”的嫌疑。近来连做了五例颈内动脉闭塞非急性开通，侥幸成功，获得满意的前向血流，且运气颇佳，临床/影像也无严重并发症；但这次把这几个病例推出来绝无“炫”的意思，而是受困于超长节段闭塞再通策略和技术方法以及多支架成形中长期预后的不确定性，想客观地回顾、剖析一下这些病例的治疗过程和操作要点，以总结经验。
(1)长节段闭塞非急性期开通术中策略的纠结
术前应最大限度地估测解剖闭塞血管段的长度，MRA、CTA和DSA递次更接近真相，较微导管“抵近”造影有所逊色，但即使是后者也与真实世界有很大的出入。事实，即使已成功再通，理论上的血流缓滞段、潜在腔隙段和解剖闭塞段也很难准确区分，具体闭塞长度也莫衷一是，不免对支架覆盖区段范围一番纠结。
更要命的即便是影像上造影剂充盈或微导管能够顺利通过的血管段，管壁和管腔的情况也很难判断：血管萎谢变细可能是功能性的，也可能是结构性的；理论上讲，前者高压血流恢复后管径会逐渐增粗，结构性的往往效果不佳，只有成形治疗才能取得比较理想的即时影像效果。道理虽浅显，但在术中及时准确判断几乎是不可能的，保守的方案小球囊扩张随访，但面临急性闭塞、远端栓塞的风险；激进的成形治疗，无疑会增加手术的风险和费用，策略往往有很大的主观倾向性，成不成型又得一番纠结。
有些区段造影见可疑充盈缺损，血栓？夹层？层流？左思右想，反复研判，到头来很多情况下还是一拍脑袋做出了决定（大多数情况下都是在“*”）。激进的往往选择支架成形，保守的知难而退，只有那些智者选择了恰当的“变通”方案，无论做出那个决定都是很纠结。
(2)颈动脉编织支架和球扩支架在长节段闭塞开通中的应用
Wallstent支架作为一款传统的编织型颈动脉支架，有其优点及缺点。缺点是支架短缩率高，准确定位需要预估和经验；支架柔顺性和贴壁性相对较差，在迂曲血管内表现不佳。但其优点也很突出，对于不稳地斑块及血栓固定理想，不易造成斑块或血栓脱落；支架释放后介入器械再通过容易，便于处理远端病变。颈动脉长节段闭塞病变往往C1段长节段受累，合并大量血栓生成，此时编织型颈动脉支架既可以压迫血栓使其不易脱落，又不影响介入器械再次通过，本中心在颈动脉长节段闭塞再通术中颈动脉C1段病变大量使用这种类型支架。
球扩支架用于脑动脉闭塞开通成形虽有不少缺点：到位困难、易发穿支卒中；但成形可靠、夹层/血栓压迫理想，有时是个可利用的优点。长节段闭塞颅内段病变多累及脑动脉近心端、非穿支富集区域，而这类操作术中狭窄、夹层、血栓等可疑征象很常见，如何处理让人很纠结，早年也尝试了自膨的颅内专用支架，成形效果不理想，易发血栓切割、内陷，有时前向血流维持困难，而再次腔内操作也困难；为了获得稳定的前向血流，球扩支架可疑区段覆盖成形技术上可行，如颅内成形专用的阿波罗支架，往往即时影像效果满意，但长期预后有待随访，这种情况颈内动脉颅颈交界段多见。较小直径的球囊由远及近、逆向顺序扩张，球扩支架同序成形，两支架头端相衔接部位适度重叠，必要时借鉴冠脉的经验局部球囊后扩整合。长支架和血管迂曲部位支架球囊充盈后外撤有时困难，尽量避免暴力牵拉，可通过多次充盈球囊、反复调整张力逐步缓慢外撤。颈内动脉岩骨外口以下不建议球扩支架成形，因潜在外压塌陷可能。
(3)复合手术和单纯腔内开通
长节段闭塞血流重建我最早接触的是“腔内再通”，工作中遇到一些介入技术困难和策略纠结，便自觉复合手术“万能”：（1）颈动脉闭塞段直视开通；（2）中远段血栓掏剥；（3）暴露真腔引入介入器械；（4）血液逆流避免颅内栓塞；（5）甚至避免“过度”的球扩、支架成形等介入操作（介入腔内操作只是处理一下颅内简单的病变即可）。
翻阅了一些资料并与他人合作尝试几例复合手术后逐步意识到：（1）开放暴露血管区段受限，颈内动脉上颈段和颅内段病变鞭长莫及；（2）因血栓陈旧，掏剥效率没有预期的高（自然介入操作脱落的概率也就没那么高了）；（3）除颅内段病变必须介入干预外，部分颈段病变（甚至是外科手术已再通的部分）仍需要行支架成形补救/巩固治疗。回头看，有些手术复合策略明显获益，但也有些并未简化手术操作、降低手术风险，似乎单纯的腔内操作也能取得同样的效果。
评说哪例手术策略是否得当是后知后觉，如何在术前决断更有意义，我们有点不成熟的小体会：如术前影像评估颈内动脉开口存在原发病变可能，多备用复合手术策略，首先通过介入方法探查闭塞局部，通过困难就外科暴露，如深入远端造影评判，存在大量血栓也可切开掏剥；如病变原发岩骨段及以远，单纯介入尽显微创，即使近心段血栓逆向迁延，颈动脉支架压迫成形也能取得比较理想的效果。
颈内动脉闭塞非急性期开通近年来才受到
