论坛导读：颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性脑卒中事件发生的高危因素。它既可引起血管管腔狭窄、闭塞，使颅内血流灌注不足；又可因斑块破裂、栓子脱落等导致远端颅内血管栓塞。为评估颈动脉粥样硬化斑块病变的严重性，临床常采用多种影像学方法（如血管超声、多层螺旋CT血管成像、磁共振成像或数字减影血管造影等）测定管腔狭窄程度。然而有研究发现，颈动脉管腔轻度狭窄（＜50%）的患者仍会发生缺血性脑卒中。这一结果提示，颈动脉管腔狭窄程度并不是评价颈动脉粥样硬化斑块病变严重性的最有效指标。管腔无任何狭窄的缺血性脑卒中患者中，仍有6%～8%的概率发生颈动脉粥样硬化易损斑块。这是因为在颈动脉粥样硬化斑块的发生、发展过程中，动脉血管存在正性重构效应，其表现为向管腔外突出生长的趋势，在病变早期不会引起管腔的严重狭窄。基于这些研究结果，现阶段多数学者认为，反映颈动脉粥样硬化斑块病变严重性的指标应是斑块自身的生物学稳定性，如斑块内有炎性细胞浸润、斑块内出血、斑块内有大的脂质坏死核心且表面纤维帽较薄和斑块表面纤维帽破裂等。这些信息无法通过单纯测量管腔狭窄程度来获得，因此有必要运用最新影像学技术对颈动脉粥样硬化斑块进行成像。现就颈动脉粥样硬化斑块分型及稳定性评估的影像学研究进展予以综述，以期为临床防治急性缺血性脑血管疾病提供新思路。
1.颈动脉粥样硬化斑块的发病机制
颈动脉粥样硬化斑块是多种复杂因素作用于不同环节所导致的慢性进展性疾病，其发病机制有多种学说。近年多数学者认为，“内皮损伤反应学说”和“脂质过氧化学说”是引起颈动脉粥样硬化斑块形成的主要原因。其中，泡沫细胞形成是颈动脉粥样硬化斑块最显著的病理特征之一。动脉内膜受损后，单核细胞、淋巴细胞等免疫细胞聚集到受损内膜部位，使其表面特性发生改变，黏附因子表达增加，而增加的黏附因子又可以吸引更多的单核细胞黏附到受损的内皮细胞上。此外，聚集的单核细胞可以从内皮细胞间侵入动脉内膜下并分化成巨噬细胞。
巨噬细胞可以介导脂质和胆固醇的过氧化，其中表达A型清道夫受体的巨噬细胞和平滑肌细胞吞噬大量的氧化低密度脂蛋白转化为泡沫细胞，使内膜下的脂质大量积累。大量泡沫细胞在动脉内膜聚集形成脂纹，成为颈动脉粥样硬化斑块早期的特征性改变。随着病程的进展，脂纹逐渐增大形成斑块，并在斑块表面出现胶原纤维的沉积，同时具有分泌功能的平滑肌细胞也会分泌大量的细胞外基质，从而形成厚薄不均的纤维帽。纤维帽下的泡沫细胞、胆固醇、细胞外脂质等成分，构成了颈动脉粥样硬化斑块的核心物质———脂核。而斑块内坏死、出血、钙化等继发性病变也主要发生在脂核。
2.颈动脉粥样硬化斑块的分型及稳定性评估
根据颈动脉粥样硬化斑块内组织学成分的不同，美国心脏协会将颈动脉粥样硬化斑块分为8型。Ⅰ型为脂质点，表现为小范围的泡沫细胞积聚；Ⅱ型为脂质条纹，表现为大量的泡沫细胞积聚成层，有的内膜平滑肌细胞也含脂滴，有T淋巴细胞浸润；Ⅲ型为粥样斑块形成前期，表现为细胞外基质出现较多脂滴，在内膜层和平滑肌层间有脂核形成，未见脂质池形成；Ⅳ型为粥样斑块，表现为脂核内脂质和胆固醇积聚增加，可见脂质池形成，动脉内膜结构被破坏；Ⅴ型为纤维粥样斑块，是动脉粥样硬化斑块最具特征性的病变，斑块表面的动脉内膜结构被破坏，由增生的纤维帽覆盖于脂质池之上，病变可扩展至中膜，甚至破坏管壁结构，可有脂核内纤维结缔组织增生、变性和出血坏死等继发改变；Ⅵ型为复杂斑块，在纤维粥样斑块的基础上可发生斑块内出血、坏死、斑块表面溃疡、钙化和附壁血栓形成等继发性改变；Ⅶ型为钙化斑块，由于钙质的大量沉积，斑块钙化变硬，趋于稳定；Ⅷ型为纤维斑块，表现为粥样斑块被纤维结缔组织取代，脂核消失成为稳定斑块。根据斑块的稳定性不同可将斑块分为稳定斑块和易损斑块。而易损斑块是指具有破裂倾向、易于发生血栓和（或）迅速进展导致一系列不良心脑血管事件的危险斑块。
易损斑块内存在病理性新生血管，这些新生血管会加速动脉粥样硬化病变的发展，导致斑块内出血、破裂及并发症的发生，是不稳定斑块的一个重要因素。Kolodgie等研究发现，脂质核心占斑块的体积比＞40%是易损斑块的主要组织病理学诊断标准之一。脂质核心在斑块中的比例增加将加重斑块的负荷，引起斑块表面纤维帽变薄破裂，从而导致缺血性脑卒中的发生。Naghavi等归纳了评估易损斑块的可能病理学标准，包括斑块中炎性细胞浸润（单核、巨噬细胞）、大脂核、薄纤维帽、血管内皮脱落伴表面血小板聚集、裂隙样斑块、管腔严重狭窄（狭窄程度＞90%）6条主要标准和斑块表面有钙化小结、血管内镜下斑块成亮*色、斑块内出血、血管内皮功能不良、血管正性重构5条次要标准。可见，易损斑块需要及时给予干预措施，否则可能会发生斑块破裂等继发改变，引起急性缺血性脑血管事件。因此，通过无创的影像学检查方法早期检测和评估颈动脉粥样硬化斑块的稳定性具有重要的临床意义。
3.颈动脉粥样硬化斑块的主要影像学检查方法
3.1超声成像
血管超声及多普勒显像具有灵敏性高、实时、无创及检查简单易行等优点，其能较准确地检测管腔狭窄程度和血流速度，为临床常用的检查方法。根据斑块的声学特征，可以将斑块分为低回声、等回声、强回声及混合回声斑。而彩色多普勒超声可以依据形态学及血流动力学对管腔狭窄程度进行初步判断，当管腔轻度狭窄时，收缩期频带下的“窗”消失，血流速度增加；当管腔中、重度狭窄时，狭窄近端呈“喷射”状血流频谱，收缩期最大峰值流速显著增加，狭窄近端血流阻力指数升高。但是，彩色多普勒超声受角度及检查医师经验影响较大。近年来，许多超声新技术不断被运用于颈动脉粥样硬化斑块的稳定性评估中。超声造影成像可反映斑块周边、内部新生血管的形成情况，通过斑块内新生血管的状态评估颈动脉粥样硬化斑块的易损性。
超声实时组织弹性成像技术是利用不同组织的弹性系数不同及因此受到外力压迫后组织发生的变形程度亦不同的原理，将组织受压前后的回声信号移动幅度差异转变为实时的彩色图像，从而利用图像色彩的变化来反映组织硬度的差异。易损斑块与稳定斑块内所含成分的弹性系数不同，是弹性成像用于评价斑块稳定性的基础。国外学者运用弹性成像技术评估颈动脉粥样硬化斑块的稳定性时发现，颈动脉粥样硬化斑块的硬度越大，弹性评分及应变率比值越高，斑块稳定性越好；而斑块硬度越小，弹性评分及应变率比值越低，斑块稳定性则差。
但是，超声弹性成像评分是超声医师对弹性图像作出的主观判断，个体差异性较大；且弹性成像效果受斑块位置、动脉搏动力度及频率的影响。而血管内超声结合了无创性超声技术和有创性的导管技术，其通过特殊导管将微型超声探头置入血管腔内进行成像，既可以清楚地显示管壁情况、精确地测量管腔内径，又能根据斑块声学特征进行组织学分型。但血管内超声为有创性检查，不仅检查费用高，还有发生内膜剥脱、血管急性闭塞等并发症的风险。因此，血管内超声的临床应用至今难以普及。
3.2多层螺旋CT血管成像（multislicespiral
