术者介绍·
叶瑞东
医院神经内科副主任医师，南京大学硕士生导师，南京大学神经病学研究所PI，博士学历。美国神经病学学会国际会员，美国神经科学学会会员。任江苏省卒中学会青委会副主任委员，江苏省介入医学会青年委员。参与起草《脑血管造影术操作规范中国专家共识》、《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》。发表论文20余篇，承担国家自然科学基金2项。获得*队科技进步一等奖1项，教育部科技进步二等奖1项。
Captor取栓支架是由上海心玮医疗科技有限公司（心玮医疗）自主研发的血栓取出装置。该支架具有网眼面积大，径向支撑力强，多段显影的特点，便于血栓抓取、支架定位和释放。产品已于年8月20日获批上市。
在前期的临床试验中，Captor取栓支架与SolitaireFR取栓支架在血管再通率（90.2%vs86.9%,p=0.）和临床预后改善（mRS0-2:44.5%vs42.3%,p=0.）方面效果相当，但Captor取栓支架的术后症状性颅内出血比例明显降低（2.5%vs13.1%,p=0.）。
在这里，我们选取临床试验中一例Captor支架联合Navien中间导管SWIM技术的典型病例，与同道分享交流。
病例介绍·
一位47岁女性，因“左侧肢体无力伴言语含糊4小时”入院。患者入院前晚10点半与家人聊天，晚11点被家属发现左侧肢体无自主活动，表现为左侧肢体不能抬举，不能站立，同时伴言语不清。无饮水呛咳，无发热，无四肢抽搐，无语言理解障碍。
既往史：心动过缓1年余，心率最慢35次/分。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
神经系统查体：意识嗜睡，言语不清，查体欠合作。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力低，右侧肌张力正常，感觉及共济运动检查不合作，左侧Babinski征阳性。NIHSS：12分。
脑CT排除脑出血，头颅CTA显示右侧颈内动脉起始部闭塞。
初步诊断：急性脑梗死，右侧颈内动脉闭塞，房颤伴III度房室传导阻滞。
急诊予阿替普酶50mg静脉溶栓（约0.9mg/Kg）后立即桥接介入治疗。
手术器材·
8FCordisVistaBriteTip指引导管
Navienxcm中间导管
Rebar18微导管
PT微导丝
Captor6*30mm取栓支架
手术过程·
1）主动脉弓造影显示RCCA血流缓慢。RCCA造影显示RICA闭塞，起始部造影剂呈火焰征样滞留，提示颈内动脉远端闭塞。LCCA造影显示ACoA开放，左向右分流，RACA显影，RMCA主干未见显影。RACA、RPCA向RMCA区域代偿不良，ASITN/SIR分级：1级。
术者说：
颈动脉C6段及以近闭塞时，由于C1-C5段缺乏流出道，在CTA及DSA上有时表现为C1段闭塞，造影剂末端呈火焰征样滞留，易与夹层等C1段真性闭塞混淆。此类颈动脉假性闭塞（CarotidPseudo-Occlusion）提示血栓负荷大，手术时间长，预后较差。在手术策略上，应尽量选择大口径中间导管抽吸。另外，患者侧支代偿不佳，缺血耐受性差，应尽快恢复血流，否则预后不佳。
手术过程·
2）8F指引导管到达RICA起始部后，以PT微导丝+Rebar18微导管，RICA逐段造影显示C1-C5段并无明显血栓，C6段以远闭塞。选择Navien中间导管，将中间导管头端置于C4段，微导管头端置于C6段起始部，造影显示PCoA-RPCA显影，提示C6段部分再通，血栓可能前移。
术者说：
C1-C6段血管情况不明时，术者习惯先用微导丝/微导管探路，微导管造影2次明确颈动脉血栓负荷，颈动脉扭曲程度，核心血栓位置，C1、C5段是否存在夹层/原位狭窄。然后选择合适内径（5F,6F）、长度（,,）的中间导管。本例患者C1-C5段基本通畅，弯曲度尚可，C6-C7核心血栓较粗大，6Fx中间导管，即使是第一代中间导管Navien，应该也能够到达RMCA。因此，治疗策略可以选择6F导管ADAPT技术。但当时材料有限，手头上只有xNavien导管，所以首次再通方案拟采取支架联合抽吸导管的SWIM技术。
手术过程·
3）小心将微导丝+微导管通过闭塞段血管，微导管头端置于RMCAM1末端，造影确认真腔后。选择Captor6*30mm取栓支架，其具有多段显影的特点，可以准确的将有效取栓段送至C7-M1段。回撤微导管释放支架后，中间导管造影显示C6-C7段巨大充盈缺损。利用支架锚定作用，将Navien中间导管前送至C7末端，回抽见负压，于是在负压下中间导管+取栓支架同时钳夹固定血栓，缓慢回撤至体外，支架内取出大量血栓。
术者说：
Captor支架采用多段显影设计，有助于定位有效取栓段（尤其是近端）和观察支架径向展开情况。支架释放后的造影显示，远端M1段和近端C6均存在血栓，且近端血栓体积较大，可能难以被支架拉入内径的中间导管。在SWIM技术进一步细分的两类技术中，若采用保留中间导管在原位，取栓支架直接拉进中间导管内的ASAP技术(AStent-RetrievingintoanAspirationCatheterwithProximalBalloon)，即使中间导管能够吸住近端大血栓，远端血栓也必然逃逸；若采用取栓支架/中间导管同时钳夹血栓撤出体外的SAVE技术(StentRetrieverAssistedVacuum-lockedExtraction)，则有可能取出尽可能多的血栓。
支架展开
支架回收
手术过程·
4）复查造影显示血管再通。RMCAM1段管壁不规则，RACA一过性显影，右侧胚胎型大脑后动脉。
mTICI分级：3级。
穿刺-再通时间：59分钟。
入院-再通时间：分钟。
发病-再通时间：分钟。
术后转归·
药物治疗方案：
低分子肝素，u，皮下注射，qd；
阿司匹林：mg，口服，qd（术后24小时启用）；
瑞舒伐他汀：10mg，口服，qd；
异丙肾上腺素：1mg/50ml，持续静脉泵入（据心率调整）；
丁苯酞：25mg，静滴，bid；
泮托拉唑：80mg，静滴，bid。
术后24小时脑CT
预后·
术后第7天患者转入心内科，置入心脏永久起搏器。
术后7天NIHSS：1分。90天mRS：1分。
治疗体会·
颈内动脉末端闭塞（T型闭塞）是一类常见的LVOstroke。病因通常为血栓栓塞或原位狭窄导致闭塞。常因血栓体积较大，导致取栓次数多，手术时间长，患者预后较差。
取栓支架联合抽吸导管的SWIM技术越来越成为T型闭塞的一线治疗策略。此类技术名目繁多，如SWIIM(SolitairewithInter-Mediatecatheter)，Solumbra(SolitairewithPenumbra)，ARTS(Aspiration-RetrieverTechniqueforStroke)，ASAP(AStent-RetrievingintoanAspirationCatheterwithProximalBalloon)，CAPTIVE(ContinuousAspirationPriortoIntracranialVascularEmbolectomy)，SAVE(StentRetrieverAssistedVacuum-lockedExtraction)等。技术细节略有不同。
总体来说SWIM可细分为两类：
①ASAP(AStent-RetrievingintoanAspirationCatheterwithProximalBalloon)：中间导管保留在原位作为取栓通道，取栓支架直接拉进中间导管内。ASAP技术通常适用于单个长段血栓，血栓负荷不大，尤其是采用大口径中间导管时。可以避免血栓逃逸至其他血管（如ACA），减少导丝/导管走行路径。
②SAVE(StentRetrieverAssistedVacuum-lockedExtraction)：中间导管固定/钳夹住血栓，与取栓支架同时后撤至出体外。SAVE技术常用于单用导管难以将血栓吸入导管内，或难以牢固嘬住血栓时，其有助于取出体积大质地韧的血栓，相比ADAPT单纯抽吸技术，SAVE技术可以帮助抽吸导管达到更远的位置嵌合血栓，同时可以发挥支架的作用，固定、取出远端的血栓（尤其在未使用球囊导管时），减少远端血栓逃逸。
此病例根据材料特点和血栓特点，选择采用SAVE技术，幸运的达到了一次再通。
术者经验，SAVE技术的关键要领有3点：
01
远
取栓支架尽量放置在闭塞血管远端，以支架近端甚至靠近无效段贴合血栓；中间导管尽量送远，必须越过C7段弯曲血管，达到M1起始部，吸住血栓，此时指引导管造影显示支架释放后恢复的前向血流再次闭塞，提示血栓被支架/导管钳夹住。
在支架定位释放过程中，多段显影设计可有助于支架的精确定位，尤其是近端定位。下图对比显示了两种多段显影的支架设计，marker点在实际应用中均能够提供满意的透视显影性。
02
慢
支架与中间导管回撤时一定要慢，甚至可以适当停顿。必须始终保持中间导管负压状态，若回撤过程中负压消失，往往提示血栓逃逸（T型闭塞往往血栓体积较大，5F内径导管很难将核心血栓一次完整吸入导管内）。
03
定
保持取栓支架与中间导管的前后位置稳定。由于中间导管与支架并非同步前送/回撤，尤其是中间导管，前送时往往张力较大。因此共同回撤时，两者之间的位置关系可能会发生变化。在回撤过程中，支架进一步少量地收入导管内是可以的。但若支架完全收入导管内或支架完全脱出导管外，往往造成取栓失败。因此，取栓支架尽量放远，回撤前可以适当调整中间导管的张力。
中心介绍·
医院神经内科，现为国家临床重点专科、全*神经病学中心、江苏省神经内科临床医学研究中心、江苏省医学重点学科（实验室）、南京大学神经病学研究所、国家卫健委脑血管病介入技术培训基地、中国医师协会介入神经病专科医师培训基地；是南京大学、中国科学技术大学、南京医科大学、东南大学、南方医科大学、海**医大学的博士和硕士研究生培养学科及博士后招生学科。
心玮医疗·
上海心玮医疗科技有限公司（简称：心玮医疗）成立于年。专注于脑卒中预防和治疗微创介入新技术的开发和产业化，坚持以人为本，通过持续创新，打造一个新兴的科技医疗集团，矢志为脑卒中患者提供完整的预防和治疗创新解决方案。
心玮医疗秉承「脑心同治，防治卒中」的理念，打造出「脑卒中预防、急性卒中取栓、卒中通路、卒中狭窄治疗及出血卒中」五大产品线。
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