颈内静脉穿刺详解及路径选择 [复制链接]

颈内静脉穿刺置管是临床麻醉工作中常见的有创操作之一，用于快速扩容补液、血管活性药物使用或外科治疗等。颈内静脉穿刺成功的基础是熟知其需要的解剖结构，在此基础上了解前、中、后路的穿刺方法，熟练掌握并灵活运用。

相关解剖结构：

图1颈内静脉穿刺各路径相关解剖结构

颈内静脉穿刺：

通过图1，我们了解到各路径相关的解剖结构。接下来我们通过对解剖图谱标注来分析解剖层次，在脑海中建立3D模型，并详细讲解前、中、后路穿刺方法。图2中，我们可以发现颈内静脉（外侧）和颈总动脉（内侧）伴行于胸锁乳突肌下方（蓝色：颈内静脉；红色：颈总动脉；*色：胸锁乳突肌）。

前路：

图2颈内静脉穿刺前路解剖标注

如图2，前路在胸锁乳突肌（*色）中点，近甲状软骨水平（紫色，一般为喉结最突出的位置水平线），通过左手食指、中指探寻动脉（红色）搏动最明显处，感受动脉走向，同时将动脉拨向内侧使得动脉始终在左手控制之下，外侧旁开0.5-1.0cm进针，针尖朝向同侧乳头方向。前路最重要的定位参照物为颈总动脉，当明确动脉搏动点后一切引刃而解。

中路：

图3颈内静脉穿刺中路解剖标注

如图3，中路以胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头、锁骨组成的三角顶端为穿刺点，针尖偏向外侧。中路重要的定位参照物为胸锁乳突肌三角，要求解剖结构清晰。中路最需引起注意的并发症为气胸，因此，穿刺点要尽量靠上。

后路：

图4颈内静脉穿刺后路解剖标注

如图4，后路在胸锁乳突肌后缘，锁骨上两指处平行进针，以扇形平面试探。穿刺成功后调整针尖方向，使得针尖方向与颈内静脉走向一致并置管。其重要的定位参照物为胸锁乳突肌后缘，操作相对容易，但当进针较深时易刺破动脉。其最大Bug在于针尖方向的再调整，在此过程中针尖位置常发生变化，导致回抽不畅，置管失败。

穿刺路径选择：

三种路径没有最好的，只有最适用于某一病人的，那么哪些情况下我们更倾向于某种特定路径呢？

当患者容量过欠，颈内静脉充盈不佳或静脉充盈随呼吸出现大幅度变化时，不推荐后路穿刺，因为此时针尖位置的轻微变化均易出现贴壁或穿透静脉，导致置管失败。当患者有颈短、肥胖等情况使得解剖结构不清晰时，动脉搏动点更易确定，因此选择前路穿刺。当出现血肿压迫静脉时，此时高位穿刺可以避开压瘪的静脉段所以更推荐前路。一般情况下，胸锁乳突肌后缘易触摸定位，同时较大概率穿刺针首先经过颈内静脉，因此择期病人均可选择后路。前路导管固定点位于脖颈较高处，靠近下颌骨，患者病房内活动不适感明显，这也是影响麻醉医生选择的因素之一。