基本信息
女，70岁。
发病时间：-7-12。
主诉：反复发作性右侧肢体无力和口齿不清9天。
既往高血压，个人史和家族史无特殊。
外院颈部CTA：双侧颈内动脉轻度狭窄。
入院后影像资料
□-7-31
△T2WI和增强T1WI（高分辨薄层扫描）：左侧脑桥内部新近的不规则性小梗死灶，T2高信号，并强化；增强T1-SPACE（矢状位和冠状位重建）：左侧脑桥内部梗死灶强化明显。
△颅脑3D-TOF-MRA：基底动脉中段局部血流信号中断（橙箭，提示局部管腔重度狭窄）。
△基底动脉狭窄部管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：基底动脉狭窄部管腔狭小，管壁偏心性增厚（橙箭），T2信号混杂，符合粥样硬化斑块表现，但邻近管腔的高信号纤维帽较厚，而其下方的坏死核范围小，呈等低T2信号；增厚管壁呈等T1信号，并见显著强化。
△三维高分辨增强T1-SPACE（基底动脉冠状位和矢状面重建）：基底动脉局部管壁增厚，并显著强化，管腔显示不清（橙箭）。
住院和出院后治疗：1、阿司匹林0.1QD2、氯吡格雷75mgQD3、阿托伐他汀40mgQD4、降压药物5、适当锻炼
随访影像资料
□-11-15
△颅脑3D-TOF-MRA：基底动脉中段局部严重狭窄（橙箭）。
△基底动脉狭窄部管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：较之第一次管壁MRI结果，基底动脉缩窄管腔稍有改善，纤维帽高信号范围明显缩小，管壁强化范围亦是明显缩小，呈邻近管腔的环形强化（*箭）。
发病三个月，mRS：0。二级预防药物：阿司匹林、他汀和降压药物。
□-7-10
△颅脑3D-TOF-MRA：基底动脉中段局部严重狭窄（橙箭）。
△颅脑增强MRA：基底动脉中段局部轻度狭窄（橙箭）。
△基底动脉狭窄部管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：较之第二次管壁MRI结果，增厚管壁范围有所缩小，基底动脉缩窄管腔进一步改善（蓝箭）。
△三维高分辨增强T1-SPACE（基底动脉冠状面重建）：与第一次增强T1-SPACE比较，基底动脉局部管壁增厚强化范围明显缩小（橙箭），并清晰可见局部缩窄的管腔（第一次增强T1-SPACE未能显示，原因：狭窄严重和成像分辨率限制）。
发病1年内无复发。
二级预防药物：阿司匹林、他汀和降压药物。
简评
1、症状性颅内动脉粥样硬化性严重狭窄患者预后差，复发风险高，治疗策略还不明确。目前首选药物治疗，部分经选择的药物治疗失败患者，可考虑血管内介入治疗。
2、临床研究表明，即使予以强化药物治疗和积极控制危险因素，发病第一年仍然有约10%的复发风险。引发出一个重要问题，即如何准确评价治疗效果？这关系到预后判断和调整治疗。
3、临床以是否脑卒中复发做为主要的疗效评判指标，而颅内狭窄影像上是否改善或加重作为次要指标。然而，这两个均是间接指标；实质上，强化药物治疗和危险因素控制的目标是稳定或逆转斑块，预防复发事件。
4、传统的影像学方法难以检测颅内斑块稳定性，而颅内管壁MRI技术在此方面具有很大潜力。本病例治疗一年时间内实施了三次管壁MRI检查，发现基底动脉斑块趋于稳定（强化程度降低，强化范围减少），且斑块逐渐部分逆转缩小，狭窄部管腔面积逐渐增大。然而，受成像原理的限制，三次3D-TOF-MRA上，基底动脉狭窄部位均表现为信号丢失，故无法判断管腔改善情况。
5、有趣的是，第三次检查时，颅脑增强MRA显示基底动脉轻度狭窄，其结果和管壁MRI基本相符，似乎表明优于3D-TOF-MRA。但要注意的是，增强MRA因是快速成像序列，分辨率偏低，图像信噪比差，其实一般不适用于检测管径相对细小的颅内动脉疾病。在针对一些相对粗大的颅内动脉时，可能有价值。
6、另外，本病例表明，增强T1可用于检测亚急性梗死病灶。其实在DWI/ADC技术出现之前，增强CT或MRI已被用于判断新近梗死灶。发病两周后，大部分急性梗死DWI显示为等信号，但增强扫描可见强化，此强化最长可持续约3个月。
7、此患者管壁MRI评估和治疗后随访的意义在于，直观明了地显示了基底动脉不稳定斑块趋于稳定，并部分逆转，表明治疗方案有效，复发风险低。这极大增强了患者和医生的信心。
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
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