颈动脉内膜切除术的历史、现状、问题与展望本文转载自《中华脑血管病杂志》本文作者：王涛脑血管病已经成为国人致死和致残第1位的疾病［1-2］，具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高、治疗费用高的特点，给个人、家庭和社会都造成了极大的痛苦和负担。急性脑血管病也叫脑卒中。在中国，每年新发卒中约万例，每年约有万人死于脑血管病，平均每15s就有1例新发患者，每21s有1人死亡，目前40岁以上人群脑卒中现患人数达万。在卒中存活者中，约3/4的患者不同程度地丧失劳动能力，其中重度残疾者约占40%［3］。随着我国人口老龄化和人们饮食习惯、生活方式的改变，我国卒中发病率正以每年8.7%的速度上升。脑血管病中3/4以上是缺血性脑血管病，而发病率居高不下的颈动脉狭窄中60%与缺血性脑卒中有关。颈动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄，当狭窄＞80%则出现脑血流量降低。当局部脑血流量降低至15ml/（mg?min）时，体感诱发电位消失，但细胞外K＋活性无改变；此时的神经元损害是可逆的。局部脑血流量降至6ml/（mg?min）时，细胞外K＋活性突然增高，此时的结构损害是不可逆的。提示临床早期治疗缺血性脑血管病的必要性和重要性。导致缺血性脑卒中的机制，目前大多认为动脉-动脉栓塞，栓子多来源于大动脉壁的硬化斑块或破碎的微栓子，其中颈动脉重度狭窄可通过外科手术干预［4］，即颈动脉内膜斑块切除术（carotidendarterectomy，CEA）。一、CEA的历史和现状颈动脉内膜切除术，也就是通常大家所说的颈动脉剥脱术，更确切的应该把它称为颈动脉斑块切除术，或颈动脉内膜斑块切除术，切除的是颈动脉粥样硬化斑块和增厚的内膜，但是医学标准名，应该叫颈动脉内膜切除术。众所周知的人类历史上第1例CEA是年8月7日由DeBakey完成的。但从张和教授的“卒中轶事”医院的关颂韬早在年就与赵婉和医师一起发表了颈动脉粥样硬化导致颈动脉闭塞的病例，并进行了部分切除［5］，比DeBakey还早15年。CEA在20世纪80年代中期达到每年10~15万例的手术量。但真正被世人所接受，是基于多个临床试验：北美有症状颈动脉内膜切除试验、欧洲颈动脉外科试验、无症状颈动脉粥样硬化研究等，它们奠定了CEA治疗颈动脉狭窄“金标准”的地位。当今国内的CEA始于汪忠镐院士和周定标教授。国内神经外科开展CEA医院周定标教授，他年在国内率先开展了显微颈动脉内膜切除术，当时许多医师认为这个手术风险很大，而且很少有人能认识到颈动脉狭窄和脑梗死的关系，更多的人还认为我国颅外段颈动脉狭窄的病例数远低于西方国家。周定标教授开展CEA很多年之后，医院才陆续开展CEA，但数量很少，远未普及。周定标教授是中国显微CEA发展第一人，开创了国内显微CEA手术的先河。可喜的是，近年来CEA逐渐被越来越多的医师和患者认可。这项技术的推广、普及应归功于国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会，代表人物是王陇德院士、巢葆华处长等。早在年王陇德院士就组织召开了第一届中国脑卒中大会，之前在年就启动的中国脑卒中防治工程更是最早把CEA作为防治脑卒中的适宜技术在全国推广。如今，国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会每个月一报的“全国高级卒中中心颈动脉内膜切除术工作量排名”有家医院上榜，更是把CEA的普及、推广具体化了，医院之间大有比学赶帮超的氛围。二、CEA手术开展存在的问题中国的医疗水平及医疗资源分布一直不平衡，CEA更是如此，医院主要集中在北京、上海、沈阳、郑州等城市。开展CEA的科室主要集中在神经外科、血管外科，还有少部分在心胸外科、普通外科及其他科室。医院则刚开始开展CEA，而准备开展的单位更多，由此催生了有实力的各大中心不断开展的CEA学习班和培训班，数量有限的CEA顶级专家们也利用休息时间医院，帮助、指导其开展新业务。快速发展的同时随之而来也显现出一系列问题。问题一，各地技术水平、熟练程度、围手术期管理等差距很大。一年例的“高容量”医院和一年几例的“低容量”医院在规范化、系统化方面必定不同。术中颈动脉阻断时间长短、手术时间长短、是否使用术中监测、是否使用专用器械、是否使用显微镜、围术期用药情况、术后并发症发生概率及并发症发生后的正确处理、术后影像学复查的满意程度、术后复发率、住院费用等均会影响CEA的规范化和系统化。目前尚无准入制度，怎样做到规范处理尚待探讨。面对我国卒中的严峻现状，当务之急是要注重卒中的健康宣教，规范手术标准和适应证，加强手术技术培训和多学科学术交流合作。问题二，术前的影像学检查诊断标准不一。医院做了颈动脉彩色超声检查就确定手术方案，医院患者术前均做有创的数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA），医院只做CT血管成像（CTangiography，CTA）或CTA＋CT脑灌注扫描，医院只做普通的磁共振血管成像或增强磁共振血管成像，还有些会常规做颈动脉高分辨磁共振。只做颈动脉彩色超声检查肯定不足以确定手术方案。术前诊断均做DSA尽管对狭窄率和侧支循环的判断更准确，但对患者有创，检查还有可能导致皮质盲、卒中、过敏等不良反应，不能判别管壁情况及斑块性质，同时患者需要住院检查，花费高于CTA检查数倍。Netuka等［6］认为，有创检查造影低估了中度和轻度颈动脉狭窄，而超声检查高估了高度颈动脉狭窄，磁共振血管成像与组织学结果相关性较低，CTA检测颈动脉狭窄的准确性最好，他认为CTA技术是测量颈动脉狭窄最可靠的方法。CEA的国际权威ChristopherM.Loftus针对此文章评论［6］时指出：脑血管外科医师继续寻找最安全、最准确的替代成像方式，以减少在评估颈动脉狭窄和手术计划方面对导管血管造影的需要。尽管导管血管造影曾被认为是金标准，但必须要考虑到造影剂过敏、肾功能损害、造影剂相关卒中等问题。年欧洲指南［7］推荐用无创的超声、CTA或磁共振检查（Ⅰ级推荐、A类证据），中华医学会血管外科分会年的指南［8］推荐术前诊断依据无创的CTA或有创的DSA都可以，但CTA列在DSA前面。指南不建议仅以容积重现技术产生的三维重建图像作为术前影像判定标准，应该结合曲面重组及最大密度投影等。当CTA不能满足术前诊断和评估时，建议加做DSA检查。对于无创性检查，不建议以单一方法作为术前影像判定标准，否则容易造成手术适应证扩大。无论何种检查方法，不应只进行局限的颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检查，方能予以全面评价。问题三，围手术期并发症的控制。理想的状态是手术顺利、术后影像学复查满意、术后没有并发症。CEA国内外指南都谈到“有症状颈动脉狭窄要求围手术期卒中/死亡率≤6%，无症状颈动脉狭窄要求围手术期卒中/死亡率≤3%”，可见即使手术顺利，也有一定概率的并发症发生。怎样避免或减少并发医院或外科医师追求的目标。卒中等并发症的发生除了源于对疾病的认识，包括局部解剖、手术技巧、围手术期管理等，手术本身也是原因之一，比如术中阻断时间过长、血管撕裂无法缝合、或者术后血栓、血管闭塞，甚至大面积脑梗死等。严重并发症最多见的就是围手术期的脑梗死、高灌注脑出血和心肌梗死，严重的会危及生命。因此术前检查和评估显得尤为重要。无疑，围手术期血压控制是预防术后脑梗死和过度灌注出血的关键。血压过高会导致术后过度灌注、脑出血、伤口皮下血肿等，血压过低同样很危险，会因灌注不够导致脑梗死和心肌梗死。其实，常规CEA手术本身难度不大，而是接受CEA的患者的通常病情比较复杂，因而容易出现并发症。CEA的患者大都是高危人群，比如高龄，各脏器功能代偿能力差，再加上这类患者的合并症多，大多合并高血压、糖尿病，或者合并冠心病、心律失常，亦或者肺功能、肾功能不好。相当一部分患者心脏冠状动脉放过支架或做过搭桥手术，更危险的是患者放了支架或搭过桥的冠状动脉发生再狭窄或者闭塞却没有复查。这部分高龄患者往往“浑身都是病”，尤其合并心脑疾病，术后更容易出问题。问题四，术后的管理除了经治科室，医院整体的水平。合并症多的患者出现并发症的时候，医院紧急救治的综合能力极为关键，比如神经损伤、术后呼吸困难、无法拔除气管医院的麻醉科、耳鼻喉科、重症监护室等相关科室能够配合；术后出现颈动脉闭塞、脑梗死等，介入科、神经内科等相关科室也需要能够配合进行颈动脉造影甚至介入治疗，包括支架植入、取栓等；术后出现心脏事件，心内、心外科需要配合救治。还有就是术后的专科护理和护理发现问题的及时性。如术后患者出现皮下局部血肿，可能导致患者窒息而危及生命，护理发现得早，医师才能处理及时，患者就能化险为夷。所以说，手术并不是治疗的全部，而是治疗的一部分，医院相关科室的综合水平、多学科团队配合能力是处理高危、合并症多且病情复杂患者的坚实后盾。问题五，初开展CEA的外科医师常因筛选不到患者而止步不前。诚然，颈动脉狭窄患者初诊不会直接找外科医师，有短暂性脑缺血发作或已有脑梗死的患者会首先找神经内科医师就诊，有一过性黑矇的患者会找眼科医师就诊，合并冠状动脉狭窄的患者会找心内科或心外科医师就诊，合并糖尿病的患者会找内分泌科医师就诊。这类患者初诊不仅会在上述科室，还有可能在急诊科、中医科、老年科、康复科、干部保健科、体检中心、麻醉科、介入科、超声科、CT或磁共振等影像科或放射科等，甚至在普通外科或骨科。那么，就应该让相关科室知道外科医师是可以治疗重度颈动脉狭窄的，那就需要对全院进行脑卒中外科防治的继续医学教育或普及教育，同时外科医师自身也要不断加强自身技术水平。问题六，怎样处理好手术和介入的关系。颈动脉支架植入术（carotidarterystenting，CAS）尽管问世约20年，但因其微创、简单、不用颈部开刀等原因而容易被我国患者接受，因此CAS在中国的发展速度远远高于CEA。CEA远未普及，还因为过去中国的传统医学多是不开刀的，国人有“宁死也不愿开刀”的理念，宁愿吃“古方”、鱼油等“软化血管”也不愿开刀，更重要的是很多内科医师不了解CEA手术，甚至认为开刀手术很危险，使很多首诊在内科的患者没有机会听说或正确认识CEA而错过了合理治疗的机会。对于颈动脉狭窄而言，CEA和CAS二者均有效，2种手术方式会长期并存，各有其优势和不足。年龄较大者、斑块不稳定者、符合治疗指征的有症状或无症状的颈动脉狭窄患者，首选CEA；年龄轻者、斑块稳定者2种治疗方法效果比较平均，可以根据所在中心的技术水平及患者意愿来选择。其实，相当一部分患者CEA和CAS都适合，围手术期卒中/死亡率相当，但CEA费用更低，不需要高值耗材，术后通常不用“双抗”维护，远期复发率相对较低。CEA不受斑块性质的限制，直接切除狭窄斑块是无法替代的优势。对于斑块严重钙化、动脉过于迂曲、狭窄过于严重、甚至接近闭塞者，选择CEA而非CAS；对于易损的泥沙样不稳定斑块、溃疡出血性斑块，支架植入过程中甚至过导丝、保护伞的过程中容易导致斑块脱落而选择CEA更合理。对于狭窄或分叉位置过高、多发狭窄（尤其颅内狭窄）、非动脉粥样硬化性狭窄、颈动脉夹层、对侧已有神经损伤、颈动脉肌纤维发育不良者，不能耐受全麻者，首选CAS。CEA和CAS有时会相互补充，比如CEA术后再狭窄可以选择CAS治疗，当然也可以再次行CEA治疗；CAS术后再狭窄，可以选择CEA手术取出支架及斑块，当然也可以介入球囊扩张或进行再次支架植入。支架植入过程中一旦保护伞卡在支架内无法回收，可以急诊行CEA手术取出支架和保护伞。无论CEA还是CAS，都需要外科医师根据不同病情、综合多种情况做出理性的、个性化的选择。在中国，CEA没有真正普及，主要原因不是手术技术本身，而是人们的理念，是人们对CEA的认识不足，包括患者和医师。问题七，能够独立、规范地开展CEA的单位太少。在中国，会做CEA的外科医师远不如能做冠脉搭桥术的医师多。这与人们对冠心病、心肌梗死的重视程度更高密不可分。颈动脉狭窄的患者，典型症状是一过性黑矇或一侧肢体麻木无力，或曾经患过非致残性脑梗死，症状不发生了，患者往往认为没事了而不愿再进行进一步诊治。但颈动脉狭窄导致的脑梗死一旦发生，患者往往会出现不可逆的症状，如偏瘫失语，此时再行CEA手术就错过了手术时机。很多人对CEA手术很陌生，事实上国人甚至很多医师都只知道CAS，却不知道剥离斑块的CEA手术。所以普及CEA知识，普及脑卒中外科防治知识，培养更多会做CEA的外科医师，才能逐渐适应未来的趋势。问题八，CEA的手术时机选择没有准确定义。脑梗死急性期患者究竟是过了急性期做CEA手术还是尽早做，其实一直是存在争议的。过去的指南多数建议过了急性期再做手术。年中华医学会的指南［8］认为过了急性期做安全；但同时建议对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术，建议于2周内完成手术；对于短暂性脑缺血发作或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可在事件出现2周内进行干预。3个月内有进展性脑卒中为手术禁忌证。该指南前后似乎有矛盾。理论上讲，尽早去除斑块才能尽早去除引起脑梗死的缘由，但也有增加再灌注损伤的可能［7］，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新发脑梗死的可能，这样对减少再灌注损伤有帮助。而Blay等［9］认为，在脑梗死急性期早期接受CEA和推迟时间再接受CEA，术后30d的死亡、卒中或心肌梗死发生率并没有差异，因而建议脑梗死急性期早期行CEA。希望今后的指南中能明确这一点。尽管如此，实际工作中可能会更趋向于谨慎的态度而选择过了急性期再行CEA手术。如患者为双侧病变，建议间隔4周再进行对侧手术，应选择先做有症状侧和（或）狭窄严重侧。如果对侧接近闭塞或已闭塞，远端尚有血流，又是责任动脉侧，应努力先处理这一侧病变。问题九，必须备转流管才能开展CEA。事实上不完全如此。是否常规术中放置转流管一直存在争议。尤其初开展工作的医师觉得有了转流就有了保障。殊不知，如果对侧闭塞或重度狭窄、Willis环不完整、侧支代偿不好、合并其他病症术中不能提升血压、又没有术中监测设备的，恐怕就得备转流了。遗憾的是，迄今为止没有足够的证据可以明确转流管的临床价值。早有文献表明［10］，转流管组与无转流管组的所有并发症差异均无统计学意义。Bennett等［11］研究显示采用转流与不采用转流，围手术期短暂性脑缺血发作和卒中发生率差异无统计学意义，也有学者［12］建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流。由于放置转流管有可能增加脑缺血或脑栓塞的风险，因此最新的国内指南［8］并不常规推荐放置转流管。通常术中监测可以帮助判断是否需要放置转流管。问题十，没有监测设备能不能开展CEA？推荐最好有监测设备，目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化，从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经颅多普勒超声、近红外光谱（脑氧饱和度）、残端压、脑电图、诱发电位等，其各有利弊，尚无法确定哪一项监测手段特异度和准确性最好，通常临床上用的较多的是经颅多普勒超声和脑氧饱和度监测。如果没有监测设备，也只能依靠阻断期间升高血压来进行代偿了。问题十一，完全闭塞是否需要开通？慢性完全闭塞者不推荐手术。对于无症状的颈动脉闭塞，通常不推荐手术。对于大动脉炎闭塞、先天性闭塞、肌纤维发育不良闭塞等均不选择手术。对于有症状动脉粥样硬化性闭塞、术前脑灌注检查证实大脑半球呈现血流动力学障碍、术前评估颈内动脉远端有血流或虽然近端限局性闭塞但远端有真腔或远端是假性闭塞者，可以考虑手术再通。可以单纯选择手术再通，也可以根据情况采取复合手术再通，再通后注意术后发生高灌注的可能。问题十二，术后立即拔管还是延迟拔管？有人主张术后延迟拔管，目的是让患者减少躁动和血压的波动等，但笔者更主张手术一结束就在手术室尽早完成拔管，检查患者的语言及四肢活动，一旦发现问题，如术后不醒、偏瘫等，应立即做头颅CT、超声、CTA或造影检查，要在时间窗内进行及时处理，从而避免造成永久性功能损害。三、CEA手术展望任何手术的结果都与术者能力有关，CEA也不例外，但CEA技术并不是难点，经过培训和实践都能攻克，难点在于是观念的更新和普及。CEA年手术量在例以上的医师，自然会在技术上有质的提升和突破。开展CEA，某种程度上理念比技术更重要，这个理念包括对这个疾病的认识、对脑卒中防治认识的高度。因为脑卒中一旦发生，往往就会造成永久性的残疾，甚至危及生命。与十年前相比，无论神经外科医师，还是血管外科医师，都已普遍接受CEA在治疗重度颈动脉狭窄、预防缺血性卒中不可替代的理念。但在内科医师中还没有被普遍认识和接受。加大宣传CEA知识的普及，对医师的培训和对患者的筛查力度任重而道远。展望未来，美国每年完成10~15万例CEA手术，按美国3亿多人口、中国14亿人口的比例计算，中国应该每年完成46万~70万例CEA手术。但根据国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会官方统计的资料，医院共开展CEA手术例，医院共开展CEA手术例，年刚超例。可见此领域需求缺口巨大。缺血性脑血管病尤其是颈动脉狭窄的外科治疗，CEA手术近几年或更远的未来，相信都会有很大的发展和提升空间。CEA会越来越普及，也会越来越受到临床医师的重视。参考文献
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