三、新生——基于内镜下的前方颅底解剖的新发现和新需求
内镜经鼻入路的前下方视角，给颅底解剖带来了全新的认识，从中线区的鞍区到鞍上，从中线旁区的鞍旁到中颅底、岩尖、咽旁，无不涉及ICA的处理，与之相适应的ICA分段新体系呼之欲出。
年，UPMC的内镜鼻祖AlfiriA和JhoHD发表了神外史上第一篇内镜下经鼻显露海绵窦的解剖入路文献，从而提出了第一个适合内镜视角的ICA分段体系，见下图：
该体系主要针对海绵窦区域的ICA，顺血流分为两大段：
1、paraclivalICA（斜坡旁段），根据解剖标志，进一步分为两段：
lacrumsgmnt（破裂孔段），属于xtracavrnous，下外侧界为翼管（VC）；
trigminalsgmnt（三叉神经段，原文中认为此段ICA后方为半月节，外侧为三叉各分支，因此命名；个人认为实际其外侧应该为半月节，前方才是三叉各分支），属于intracavrnous，下界为岩舌韧带（PLL）；
2、parasllarICA（鞍旁段），根据动脉走行，进一步分为四段：
hiddnsgmnt（隐藏段，即海绵窦内的后曲）；
infriorhorizontalsgmnt（下水平段）；
antriorvrticalsgmnt（前垂直段）；
supriorhorizontalsgmnt（上水平段），进一步分为clinoidalsgmnt（床突段，位于硬膜环之间）和subarachnoidportion（蛛网膜下段）
有意思的是，作者认为从trigminalsgmnt到clinoidalsgmnt均属于intracavrnous（海绵窦内），这恰是各家争论之处（见下文Kassam认为的缺陷，详见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》）。
作为神经外科领域的第一套内镜经鼻视野下的ICA分段法，首次以颅底中线结构（clival、sllar）为命名依据，对于前方入路有极大的实用价值；然而，由此产生了两个在传统分段法中不存在、但在日后流行于内镜经鼻领域的解剖名词——“paraclival”和“parasllar”，这更加深了ICA分段命名的混乱。
年，内镜领域早已一片繁荣，同样是曾经引领UPMC内镜颅底一个时代的Kassam教授团队，针对AlfiriA和JhoHD分段法，提出了四点缺陷，并创立了他们自己的全新内镜下ICA分段体系，自称为“roadmap”。
他们认为AlfiriA和JhoHD分段法的四点缺陷为：
1、仅针对海绵窦区域，未涉及全程；
2、很大程度依赖ICA的走行形态（鞍旁段），此因素变异大；
3、分段分级层次过于冗繁；
4、不应将床突段划入intracavrnous（有争议）
“roadmap”分段法具体如下（见下图）：
顺血流从下向上依次为：
parapharyngalsgmnt（咽旁段）：近端为颈总动脉分叉部，远端为颈内动脉管外口。注意，此处的“咽旁”指的是“咽喉旁”，而非“咽旁间隙”（见下文）；经鼻入路涉及的是此段位于硬腭上方的部分；
ptroussgmnt（岩骨段）：远端为破裂孔颅外面的后外侧缘。上述两段的界限与Bouthillir七段法的颈段（C1）和岩骨段（C2）分别完全一致（见《上篇》）；
paraclivalsgmnt（斜坡旁段）：远端为岩斜裂的上界（=岩上窦的上界=岩尖内侧部的上界）作的一条水平“假想线”。此段是解剖上理解起来最为复杂的一段。包含了Bouthillir七段法的破裂孔段（C3）和海绵窦段（C4）的下部，或者Kllr最新八段法的破裂孔段（C3）和过渡段（C3-C4）（具体见下文分割线以下）；
parasllarsgmnt（鞍旁段）：远端为近环。此段对应Bouthillir七段法的海绵窦段（C4）的上部；
paraclinoidsgmnt（床突旁段）：远端为远环。此段与Bouthillir七段法的床突段（C5）一致；
intraduralsgmnt（硬膜内段）：远端为颈内动脉分叉部。对应Bouthillir七段法的眼段（C6）和后交通段（C7）。
此文除外明确定义了新的分段法，更是详细地描述了每段ICA相关的手术入路和解剖标记（见下表）。
此文一出，立即引来Bouthillir七段法创始人KllrJT团队的激烈质疑，而Kassam团队也予以一一回应：
质疑1：颅外段应该叫颈段，而咽旁间隙只是颈段的上部；答1：咽旁段是指咽喉旁段而非咽旁间隙段，咽喉贯穿整个颈部，没毛病。
质疑2：岩骨段的上界定义为岩尖的前内侧缘，而这个标记点藏于ICA后方，前方视角看不到；答2：用以定义分段的界限标志并不等同于暴露此段需要用到的手术标志。
质疑3：硬膜内段这么重要为啥不再分段。答3：此段与经鼻内镜手术关系不大，作者并不认可目前已有的内镜下经鼻夹闭动脉瘤的术式，因此该分段法主要是ICA在内镜下经鼻颅底的“roadmap”。
个人认为，Kassam团队的这一“roadmap”ICA分段法，是目前内镜下经鼻颅底领域中最未详尽、严谨、科学的分段体系，学习过程中应以此作为标准。
也许是感受到了新秩序的冲击，经典Bouthillir七段法的创始者KllrJT和vanLovrn团队在时隔近20年后，再次回到了ICA分段这一领域。年到年，他们在多篇文章中，从内镜经鼻视角下重新对Bouthillir七段法进行了审视（下图），绘制了ICA七段法的正位图，证实了原有分段标记依然可靠；将原有的“loop”改称为“bnd”；论证了所谓的“paraclival”是其破裂孔段（C3）和海绵窦段（C4）内的后升段之和，而“parasllar”是C4的剩余部分；提出了ICA海绵窦段（C4）内镜视角下的四种形态学变异类型。其对“paraclival”和“parasllar”依然抵触的态度，应该是与内镜颅底学界的趋势相背而驰的；但是，他们与时俱进的论证，使得经典与新兴，终于实现了延续和共存，ICA分段法的江湖几近风平浪静。
分割线以下文献争议巨大，且纯属个人理解
年，ONS上发表的一篇“重磅”文献再次掀起了波澜。称其“重磅”，因为此文前所未有地划出了新的一段（transitional或prcavrnoussgmnt），而作者栏上赫然在列的名字同时包括了代表经典的KllrJT和代表经鼻内镜颅底的Miranda和Frolich。此篇文章读来极为晦涩，其结论也并不见得一定正确，且有不少笔误和矛盾（参见此文corrspondnc）；然而，其中出现的两个新词“trigminalmmbran”和“prcavrnoussgmnt”对ICA分段解剖的进一步理解又有了很大的启发，并对两个历来争议的老词“paratrigminal”和“paraclival”作了全新的诠释（见下图）。这些，都集中在了Kassam的“roadmap”分段法的“paraclival”斜坡旁段上。
以下是个人将此文与Kassam文中的一些语段相结合后，得出的思考和理解。
上述文献的核心问题其实是：鞍旁间隙的海绵窦（静脉间腔）的下界到底在哪里？
就如同ACP区域，鞍旁间隙的静脉间腔的上界到底在哪里？问题的本质为，ICA床突段（七段法的C5）到底是intracavrnous还是xtracavrnous？对于这一历史争议问题，我的答案已经很清楚（详见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》），就看近环-颈内动脉袖套是否“箍”得紧：如果很紧，那么，海绵窦静脉间腔里的血被阻隔在了近环以下，此时的C5就是xtracavrnous；此时的静脉间腔的上界就是近环，而鞍旁间隙（硬膜间间隙）的上界依然是远环。反之，则C5仍为intracavrnous。
回到本文，作者发现，在岩舌韧带上缘（鞍旁间隙/硬膜间间隙的下界）之上，也存在一段ICA的行程被周围结构“紧箍”着——外侧壁是文中所谓的“trigminalmmbran”，其实就是Mckl囊内侧（底）壁的脑膜层（后颅窝顶进来的）的前（上）部（此时V1尚未穿出Mckl囊；此部分脑膜层同时构成海绵窦外侧壁后部的内层；详见《Dolnc、Kawas上海之行QA》；Kassam文中“Thduraformingthmdialwallofthupprthirdofthcavisshardwiththatofthpostriorpartofthlatralwallofthcavrnoussinus”一句即为佐证）；内侧壁是斜坡上部的一小段垂直骨管，上界为蝶骨体颈动脉沟后缘-岩尖内侧部上缘-岩斜裂上端连线（上文提到的“假想线”），下界为岩舌韧带上缘，即位于上述上下界之间的破裂孔垂直部的上部、环绕ICA内侧半约°的骨管。位于上述内外侧壁结构之间的ICA，几乎也是被“紧箍”着（除去后方，很重要，见下述），这使得海绵窦间腔内的静脉血很大程度被阻隔在了上述上界以上，使此段ICA可能成为xtracavrnous的一段，就如同床突段（C5）一样（见下图）。这就是多出来的“prcavrnoussgmnt”（海绵窦前段），或称“transitionalsgmnt”（C3-C4过渡段）；鉴于其外侧壁为“trigminalmmbran”，故又称为“paratrigminalsgmnt”（个人认为三叉半月节旁段最合理，理由见下文）；鉴于其内侧壁为“clivus”，故又称为“paraclivalsgmnt”，相对于Kassam分段法的“paraclival”，前者可理解为狭义，后者则为广义。
上排：外侧壁的“paratrigminalsgmnt”，绿色部分即所谓的“shar”的“trigminalmmbran”；下排：内侧壁的狭义“paraclivalsgmnt”的骨管，*色的为蝶骨下舌在冠状位下的高度，其上缘至蝶骨体颈动脉沟后缘-岩尖内侧部上缘-岩斜裂上端连线之间的骨管高度为绿色的f。
该段的骨性内侧壁已经很明确了，但是对于膜性的外侧壁，其与三叉神经半月节又存在如何的相对位置关系呢？且看Kassam文中非常关键的语句：
“ThptrolingualligamntsparatsthlowrpartofthparaclivalICAmdiallyfromthlowrtwo-thirdsofthMckl’scavlatrally.ThupprthirdofthcavisimmdiatlylatraltothportionofthcavrnoussinuswhrthupprsgmntofthparaclivalICAcourss.”
来详细分析下。
岩舌韧带（蝶骨小舌隐窝）的高度，其内侧面对应的是七段法ICA破裂孔段（C3）的总高度减去ICA自身管径的高度，即为ICA在破裂“管”内上升的高度。理解方法是，破裂孔段ICA（C3）其实呈“L形”，总的高度由两部分相加，一部分就是L的底边的高度，即水平走行的ICA的管径高度，另一部分就是L垂直边减去底边自身高度剩余的值，即垂直上升走行的ICA的长度，这部分的长度范围就是由其外侧面的岩舌韧带的高度定义的，因为此段的上界定义为岩舌韧带的上缘。因此，有了上面第一句话。
第二句给我们的信息是，岩舌韧带（蝶骨小舌隐窝）的高度，其外侧面对应的是Mckl囊下三分之二的高度，注意是Mckl囊的下三分之二，而非V2和V1的分界。Mckl囊越过岩尖的三叉神经压迹进入中颅底后，扇形展开，其内侧面其实是几乎呈垂直，所以才有高度一说。根据传统认识，岩舌韧带的上缘界定了海绵窦的下界，因为海绵窦的静脉血就是由此被“箍”在破裂孔之上的（此时不考虑上文的Kllr八段法，因其尚存很大争议）。通过解剖测量，我们只是知道了，对于岩舌韧带外侧面的Mckl囊来说，这一“箍”，恰好对应在了其下三分之二高度水平。这里必须注意，Mckl囊的下三分之二，并不等同于V2和V1的分界，也并不是因为这个原因才说V1属于海绵窦外侧壁结构、V2就不是。V1之所以属于海绵窦外侧壁结构，是因为它穿破了“Mckl囊内侧壁前部-海绵窦外侧壁后部内层”这一共有（shard）脑膜层（见上文），而V2、V3不穿此膜，而且这一穿越发生在此段ICA的前方（具体何处不清楚），因此，此段ICA仅与Mckl囊（及其内的半月节）存在接触，而与三叉神经分支没有关系，这就是个人将“paratrigminalsgmnt”翻译为三叉半月节旁段的理由。
另外，由于ICA在穿越岩舌韧带上缘之后，可存在较大的形态变异，因此，早前Kllr团队简单地认为Kassam的“paraclival”的上界位于ICA海绵窦段后曲、MHT发出处的观点是不恰当的。此段的上界，Kassam文中定义为岩斜裂的上界/岩尖内侧部的上界，而我个人认为还应加入蝶骨体颈动脉沟的下缘，从而形成上文所述的“蝶骨体颈动脉沟后缘-岩尖内侧部上缘-岩斜裂上端连线”。当ICA出岩舌韧带后的上升段极短时（如Kllr的typIII），则在到达上述骨性上界前就形成了后曲和水平段，其上界就在后曲/MHT的远端；反之，当ICA的上升段很长（如Kllr的typI），则在到达上述骨性上界之后才能形成后曲，该段上界就在后曲/MHT的近端。总之，以骨性标志作为分界永远优于血管分支部和其自身形态。同理，针对外侧壁的“trigminalmmbran”，其与ICA形态变异之间也有如此的关系。从Kllr八段法文中的图可看出，由于参照的依据不同，prcavrnous段ICA内外侧的界限也是不同的，个人认为这增加了复杂性，因此还是会采用Kassam的骨性“假想线”作为参照。
还有一个问题，Kassam为何要将分别位于海绵窦外（七段法的破裂孔段C3）和海绵窦内（至少他如此认为）的两段合并成一段（paraclival）呢？文章中，原因其实说的很清楚了，这两段ICA，在内镜视角下，是上下一体的，岩舌韧带作为其中的分界标志，却是无法在前方直视的；且在实际术中，Kassam认为此段ICA被周围骨性和膜性组织包饶而难以移动，与“parasllarsgmnt”的巨大移动度有天壤之别。这一源自临床术中的分段依据，恰恰又为上文kllr的八段法提供了佐证——“prcavrnoussgmnt”（海绵窦前段）虽然位于岩舌韧带之上，处于传统意义的intracavrnous间隙，但由于被“箍紧”而阻隔了海绵窦的静脉血，从而符合它“prcavrnous（xtracavrnous）”的新定义。
结论：Kassam的“paraclival”斜坡旁段=经典Bouthillir七段法的破裂孔段（C3）+海绵窦段（C4）的下部=最新Kllr八段法的破裂孔段（C3）+海绵窦前段（prcavrnous/C3-C4transitional/paratrigminal/狭义paraclival）
然而，从这个问题出发，还有很多解剖问题可以延伸。
关于外展神经和斜坡的内镜下分段。Kassam文中指出，paraclival段的上界恰又是外展神经从ICA后内方穿出行至前外方之处，也是外展神经走行上的第二个转折处。这并不是“巧合”，而是存在解剖逻辑性的。
外展神经在颅内总体分为cistrnal脑池段、ptrosal岩段、cavrnous海绵窦段；岩段又分为intrdural硬膜间/infriorptrosal下岩段、gulfar静脉湖/supriorptrosal上岩段，海绵窦段又分为paracarotid颈动脉旁/proximalcavrnous海绵窦近段、infracarotid颈动脉下/distalcavrnous海绵窦远段。外展神经颅内走行上存在两个转折：转折一，硬膜间-静脉湖段之间（斜行向上转为水平）；转折二，颈动脉旁-颈动脉下段之间（水平再次转为斜行向上）。由于两个转折之间是水平走行（静脉湖段+颈动脉旁段），故该两个转折基本位于同一水平层面。回到ICA斜坡旁段的上界，其位于岩斜裂的上缘，此处基本就平第一个转折，因此也与第二个转折基本持平，由此形成了上文的“巧合”，即ICA斜坡旁段的上界恰为外展神经第二转折处的起始部。而关于斜坡的内镜下分段，上-中斜坡之间的分界即为外展神经的硬膜入口（duralporus），即脑池段-硬膜间段之间的分界，其位于翼管后端约5mm上方，而翼管后端又是定位ICA岩骨段和破裂孔段的标志。这些都存在解剖学的关联。
关于海绵窦静脉腔的分区。Rhoton将其分为四部分：外侧部、内侧部、后上部、前下部。Kassam在此基础上增加了第五部分：后上部。Miranda将其分为新的四部分（下图）：上部、下部、后部、外侧部。无论何种分区法，都证实了ICA在岩舌韧带上方的后上升段的后方，是存在静脉腔的。这也是prcavrnous段ICA虽然被“紧箍”，但其后方还是存在静脉血的，而这些静脉血与海绵窦内其他静脉间腔必定存在沟通，这就是个人认为的Kllr八段法难以立足之处。
分割线以上，冗繁的文字仅为记录个人遐想与思考
小结：
?ICA分段的演变历程，反映了神经外科这一学科的发展历程
?分段的目的是为了更好地建立学术交流的统一规范
?分段的基础是对ICA相关解剖知识的充分理解，而不是死记硬背
?ICA的解剖是不变的，但我们对其认识是不断改变的，因此需要与时俱进
?在同一时代，不同的应用领域可能有更适合该领域的分段法
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