本文原载于《中华麻醉学杂志》年第5期
随着可视化技术的发展，超声引导中心静脉穿刺置管术的应用愈加普及，是院前急救和处理危重症患者常用临床技术[1,2]。但超声探头易受细菌污染，不易消*灭菌，操作时常放置于无菌范围内、靠近穿刺针，造成极大的感染风险[3,4]。目前国内较为普遍的方法是使用无菌手套包裹超声探头，但操作繁琐，对超声图像有一定干扰，不易实现无菌[5]。本课题组发明一种便携式探头无菌套膜(专利号：ZL.3)，本研究拟评价其用于超声引导中心静脉穿刺置管术的临床效果。
资料与方法
医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择年2月至12月在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管术的髋臼、骨盆或股骨干骨折急诊入院的患者例，年龄18～60岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体重50～85kg，性别不限，无意识障碍、昏迷或呼吸困难；无颅脑损伤；无心脏大血管破裂；无颈部外伤、畸形、瘢痕或肿瘤。采用随机数字表法分为2组(n＝50)：便携式探头无菌套膜组(P组)和无菌手套组(G组)。
患者进入抢救室后迅速判断生命体征，连续鼻导管吸氧5L/min，监测ECG、无创BP和SpO2，使用22G静脉留置针(B.Braun公司，德国)开放一侧肘正中静脉，静脉注射芬太尼1.0～1.5μg/kg和咪达唑仑0.03～0.04mg/kg。待患者平静后，去枕平卧，保持头后仰、左偏各15°，由高年资且具有5年以上超声使用经验的麻醉医生采用斜轴法[6]行超声引导下颈内静脉穿刺置管术，采用M-Turbo超声波系统(SonoSite公司，美国)，设定浅表成像模式，换能器连接HFL38x/13-6MHz线阵探头。操作者用含5g/L葡萄糖酸氯己定的免洗手消*液清洁双手及腕部，按外科标准配戴MEDI-GRIP一次性医用无菌手套(批号：，Ansell公司，比利时)；然后打开中心静脉导管包(批号：，深圳市益心达医学新技术有限公司)，常规消*铺巾，P组取出经过高压蒸汽灭菌的便携式探头无菌套膜，并检查3M灭菌指示卡颜色，将探头及探头端10cm连接线置于袋装套膜内，密封夹封闭套膜后，通过重复旋转三通连接管阀门用注射器将其内气体抽空，使之无褶皱、无气泡贴覆于探头扫描面；G组在超声探头扫描面涂上耦合剂，用MEDI-GRIP一次性医用无菌手套包裹探头并使覆盖扫描面部分保持一定张力。
探头无菌化均由助手辅助实施，并对处理后探头进行微生物学检测。用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在探头扫描面和手柄(拇指接触部位)分别横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，然后去掉手接触部分，将棉拭子放入10ml无菌生理盐水试管内，反复震荡80次后吸取1ml倾注营养琼脂15～20ml，37℃温箱培养48h后进行菌落计数。
最后以无菌生理盐水(批号：7I73D6，Otsuka公司，日本)替代耦合剂，将探头放置于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨构成的三角形顶点处，以"短轴法"定位颈内静脉、颈总动脉及周围结构后旋转探头约45°，使其长轴延长线指向对侧乳头，扫描图像中位置表浅、直径粗、管壁薄者为颈内静脉，予1%利多卡因3～5ml局部浸润麻醉，以平面内法进针，待回抽见静脉血后固定穿刺针，移开探头，放入导丝，置入导管，并行回血试验确认导管在中心静脉内。如放入导丝有阻力，则将穿刺针退至皮下重新穿刺，3次失败或误伤颈总动脉导致出血、血肿则放弃试穿，改行锁骨下静脉穿刺置管术或外周静脉切开置管术。
记录探头无菌化处理时间(操作开始至微生物学采样前的时间)、穿刺置管时间(微生物学采样后至完成置管或放弃穿刺的时间)及总操作时间。微生物学检测及评价标准根据《医院消*卫生标准》(GB-)中相关条款规定，以菌落总数≤5cfu/cm2为相对无菌，记录探头扫描面和手柄的无菌化合格情况。以4分法[6]评价超声图像清晰度：0分，不能定位颈总动脉和颈内静脉；1分，借助彩色多普勒模式可见颈总动脉搏动，不能定位颈内静脉；2分，可见颈总动脉搏动，颈内静脉欠清晰；3分，可清晰显示颈内静脉、颈总动脉及周围结构。3分为清晰，记录图像清晰情况。记录1次穿刺成功情况、1次置管成功情况和总置管成功情况。记录反复试穿或误伤颈总动脉导致出血、血肿及气管压迫移位导致呼吸困难等并发症的发生情况。
采用SPSS16.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组患者一般资料各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
2组探头扫描面无菌化合格率均为%；与G组比较，P组无菌化处理时间延长，穿刺置管时间和总操作时间缩短，探头手柄无菌化合格率升高(P0.05或0.01)，见表2。
2组均未见呼吸困难的发生。与G组比较，P组超声图像清晰率、1次置管成功率和总置管成功率均升高，出血和血肿的发生率降低(P0.05或0.01)，1次穿刺成功率差异无统计学意义(P0.05)，见表3。
讨论
本试验所用的"斜轴法"超声引导颈内静脉穿刺置管术属平面内技术，扫描图像中可同时显示颈内静脉、颈总动脉以及穿刺针的针体和针尖，在最大程度上保证了操作的准确性[6]。
无菌手套包裹探头可使其与皮肤接触时相对无菌，但无菌手套形状不规则、容量有限、橡胶具有弹性回缩力，这些因素极易使探头在无菌化处理过程中手柄处被暴露。便携式探头无菌套膜由套膜、密封夹和注射器组成，所用材料化学性质稳定、耐高温，整体适用于常规方法消*灭菌；袋装套膜能完全容纳超声探头和部分连接线，且不透水和空气，隔离范围大、隔离效果完全，达到无菌程度更加严格。因此，本研究中P组探头手柄无菌化合格率较G组升高。
本研究结果表明，虽然便携式探头无菌套膜无菌化处理时间较长，但操作简单、可单人独立完成，所得超声图像清晰率高，对目标结构识别准确，因而在穿刺置管时间、总操作时间和置管成功率上更具有优势。便携式探头无菌套膜为聚偏二氯乙烯塑料薄膜，其本身不具粘性，但延展性好，极易与探头扫描面贴合，且不会对其造成损耗。利用密封夹封闭套膜并使用注射器将其内部气体抽空，可形成近似真空状态，在最大程度上降低了探头移动过程中有气体进入扫描范围的可能。而使用无菌手套包裹探头，需在扫描面涂抹耦合剂，并将手套保持一定张力覆盖于扫描面上，此时扫描面和手套间不可避免残留有气泡，使超声波发生散射、折射、反射、吸收等变化[5]。
对颈内静脉、颈总动脉及周围结构识别不清，一方面造成穿刺置管时间延长，另一方面可能穿刺针刺入静脉管腔入点欠佳，虽然穿刺成功，但置管时往往遇到阻力。多次试穿增加血管内皮损伤，也是出血血肿、血栓形成、感染的诱因之一[7]。本试验选取下肢创伤患者，常因隐性失血或卧床导致有效循环容量不足，静脉管腔塌陷；G组扫描时为尽量避免气体干扰通常施以较大压力，使颈部软组织变形，对引导穿刺虽无明显影响，但当移开探头、解除压力后，穿刺针容易自管腔内脱出，导致置管失败；或针尖刺穿对侧管壁，使深层动脉受损；而P组因为超声图像清晰率较高，置管成功率亦较高，所以出血、血肿等并发症发生率低。
综上所述，便携式探头无菌套膜操作简便，易实现无菌，对超声图像影响小，置管成功，减少并发症，适用于超声引导中心静脉穿刺置管术时探头的无菌化处理。
参考文献
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