作者：张亮*罗刚霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院
（*医院）
病情简介
患者，女，66岁
主诉：左眼部红肿伴疼痛3月
现病史：3月前患者无诱因出现左眼部红肿不适，伴左侧眼眶疼痛不适，无意识障碍及肢体抽搐等症状（未予治疗）；完善眼部核磁（-03-15外院）左眼球突出伴眼睑肿胀；头颅CT（-03-24外院）未见出血；DSA（-03-26外院）硬脑膜动静脉瘘；并给予药物保守治疗；现为进一步治疗以“硬脑膜动静脉瘘”入我院。
既往史：1年前患“高血压”目前药物控制可
个人史：否认吸烟及饮酒
体格检查：血压/87mmHg，心肺腹未见明显异常，双侧足背动脉搏动正常。左眼球突出，左睑结膜及球结膜充血水肿，左眼视力较右侧减退。
神经科查体：神志清楚，言语基本流利，双侧瞳孔圆型，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢体肌力5级，腱反射对称引出，感觉、共济查体未见异常，双侧Babinski征（－）。
辅助检查
血常规、血生化、凝血四项未见明显异常
心电图、胸片未见明显异常
术前影像学检查
医院眼部核磁（图1）
图1
医院头颅CT（图2）
图2
医院头颅DSA显示左侧海绵窦区DAVF（图3）
图3
医院头颅CT（图4）
图4
术前诊断
硬脑膜动静脉瘘（左侧,海绵窦区）
手术指征
1、患者左眼视力下降，眼睑水肿，眼球突出
2、颅神经损害
3、头颅影像学支持
术前讨论1、患者突发症状，无外伤史。以眼部症状为主，主要有3点：①眼眶软组织静脉回流障碍，眼睑肿胀伴突眼；②眼球静脉回流障碍，表现为结膜充血、水肿；③神经受损症状，表现为患侧视力下降。2、造影见左海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，由双侧颈内动脉及左颈外动脉分支参与供血，主要经眼静脉（海绵窦间）-面静脉向颈内静脉引流。患者临床表现主要与静脉引流方式、瘘口血流量有密切关系；此患者无明确外伤史，结合其影像学特点考虑为海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。3、血管内栓塞治疗成为DAVF主要治疗方法。栓塞途径包括动脉入路、静脉入路和动静脉联合入路，由于本例患者供血动脉纤细、迂曲，拟采用静脉途径。于经动脉入路相比，经静脉入路避免了因供血动脉分支多，难以一次完全栓塞。同时颈内外动脉存在“危险沟通”，增加了手术风险。海绵窦作为海绵窦区DAVF所有瘘口的共同引流通路，闭塞了海绵窦即达到闭塞所有瘘口的可能。4、由于患者眼静脉-面静脉引流迂曲，拟经岩下窦途径进行栓塞。虽然岩下窦引流不明显，但往往可以开通；另岩下窦到海绵窦最短、最直接，具有较高的解剖治愈率及临床治愈率，术后并发症相对少。
手术方案
静脉入路DAVF栓塞术
手术风险
1、导丝导管通过困难2、颅神经麻痹3、血管栓塞事件继发缺血卒中4、血管夹层、破裂穿孔手术器械
6F鞘
5F鞘
cm泥鳅导丝
5FVer造影导管
6FMPD导引导管
Synchron-cm微导丝
Marathon微导管
Echenlon-10微导管
HeadwayDuo微导管
Microplex8mm/30mm
Microplex7mm/18mm
Onxy-18生物胶
手术过程简述1、全麻下，采用Seidinger技术分别自右侧股静脉置入6F短鞘、左侧股动脉置入5F短鞘，泥鳅导丝配合5F单弯经左侧股动脉鞘行选择性双侧颈内及左颈外血管造影，显示硬脑膜动静脉瘘（图5）。
图5
2、经右侧股静脉鞘，将6F导引导管在泥鳅导丝导引下放置在左侧颈内静脉内，分别将Echenlon-10微导管及Marathon微导管在Synchron-cm微导丝指引下经同侧的岩下窦进入同侧海绵窦内。但均出现微导管通过岩下窦困难（图6）。
图6
3、考虑不同的微导管通过特征，及时更换HeadwayDuo微导管（良好通过性）；Synchron-cm微导丝指引下经同侧的岩下窦进入同侧海绵窦内。微量造影显示微导管在海绵窦内位置良好（图7）。
图7
4、撤出微导丝，经微导管送入弹簧圈，解脱微弹簧圈并造影显示瘘部分显影（图8）。
图8
5、然后经微导管缓慢注Onyx胶，多次经左侧颈总动脉的单弯导管造影，评估栓塞情况和静脉引流情况，最后造影显示DAVF完全栓塞，动脉血管通畅（图9）。
图9
6、手术结束。股动脉用血管封堵器封堵，并压迫器加压。患者麻醉清醒后查体神智清楚，四肢肌力正常。术后眼部红肿较前好转（图10）。
图10
心得体会
1、海绵窦区DAVF介入手术入路选择很重要，与动脉入路相比，静脉入路治疗海绵窦区DAVF可闭塞静脉窦和引流静脉，具有较高治愈率。经静脉入路治疗海绵窦区DAVF，常见有经岩下窦入路与经面静脉-眼上静脉入路。岩下窦入路是最短和最有利路径，插管容易，并发症少。2、由于岩下窦不显影，微导丝通过后部分微导管难以通过，这与微导管的硬度及通过性有关，及时更换微导管及微导丝后大部分可顺利通过。
3、考虑海绵窦通常和眼上静脉、眼下静脉、皮层静脉等主要静脉相连通，单独应用Onyx胶可能会过度弥散进入眼静脉，导致栓塞相关并发症事件；故我们采用弹簧圈首先填塞海绵窦，为Onyx胶提供支架作用；另外，术中应注意注胶速度，要确保胶弥散到海绵窦瘘口处及引流静脉附近，同时避免胶弥散到动脉。手术中及时行造影监测瘘口闭塞情况。
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