作者简介
吕明
男，神经介入科主任医师，教授，医学博士，首都医科大学硕士研究生导师。专门从事神经系统血管病的介入治疗，主攻颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形等出血性脑脊髓血管病。医院部分协作单位的会诊工作，带动和促医院神经介入技术的开展。目前科研方向致力于颅内动脉瘤介入治疗的规范化和个体化，受北京市科技新星计划、北京市优秀人才项目和北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助。
患者男性，61岁，因舌部麻木1周于.3.14入院，脑CT怀疑左枕叶出血灶；脑MRI强化可见左枕叶蚯蚓状血管影，脑MRA考虑左侧横窦区硬脑膜动静脉瘘（DAVF）。
.3.19行DSA证实左横窦区DAVF，由左颈外动脉分支（主要是枕动脉和脑膜中动脉）、左颈内动脉-脑膜垂体干、左椎动脉-脑膜后动脉、左甲状颈干、右颈外动脉分支（主要是枕动脉）等众多硬膜支供血，关键还有来自左大脑后动脉枕支的软膜支供血，存在软膜支供血是DAVF导致脑出血并发症的高危因素之一。瘘口位于左侧横窦中段，血流少部分经纤细的左乙状窦-左颈内静脉顺流回上腔静脉，大部分逆流至对侧横窦，从而造成双侧横窦高压；同时存在左侧皮层静脉返流，这是DAVF导致脑出血并发症的另一高危因素。
按照年Cognard以静脉引流方式对DAVF的分类，该病例属于IIa+b型。
DSA释片如下：
右侧颈外动脉正位造影，可见枕动脉供血，瘘口位于左横窦中段，左乙状窦和颈内静脉纤细，血流返流至对侧横窦及同侧皮层静脉。
右侧颈外动脉造影侧位
右颈内动脉造影未见明显供血支，造影静脉窦期左侧横窦不显影，说明其已失去引流功能；右侧横窦虽然压力高，但仍有正常引流作用。
左颈外动脉造影显示左枕动脉供血为主（造影管头越过了枕动脉开口，但粗大的枕动脉供血还是显影了），同时存在耳后动脉和脑膜中动脉的供血。
左颈内动脉造影显示脑膜垂体干-小脑幕动脉供血，同时存在软膜支供血。
左椎动脉造影可以看到来自左侧大脑后动脉枕支的软膜供血很汹涌，同时存在脑膜后动脉的少量供血。
.3.31实施栓塞手术。采取"三管齐下"的策略——双侧股动脉和右侧股静脉入路。右侧股动脉走一号6F导引导管进左颈外动脉；右侧股静脉走二号6F导引导管进左颈内静脉；左侧股动脉走三号6F导引导管进左椎动脉。
一号和二号6F导引导管依次进入左颈外动脉和左颈内静脉。
左颈外动脉注射路图显示横窦，经左颈内静脉将BaltCopernic10mm×80mm大球囊（以Synchro14微导丝引导）置于左侧横窦-乙状窦处。
行左颈总动脉造影确认球囊完全覆盖左横窦中段的瘘口。
三号导引导管进入左椎动脉，双C臂做正侧位路图。
Marathon漂浮导管在Traxcess14微导丝引导下进入左侧大脑后动脉枕支供应瘘口的软膜支，微量造影证实微导管头位置。
充盈Balt大球囊保护左侧横窦，空白路图下经软膜支注射Onyx18胶。双C的优势充分显示出来，术者得以同时观察正侧位上胶的走行。
继续注射，胶有返流，拔除该Marathon微导管。
排空静脉窦球囊。
左椎动脉造影显示左侧大脑后动脉仍有软膜支供血。
第二根Marathon进入左侧大脑后动脉供血的软膜支，微量造影。
充盈球囊保护左侧横窦。
空白路图下经此软膜支注射Onyx18。
胶有返流时拔除Marathon。
排空球囊，透视观察胶在左大脑后动脉软膜供血支内的铸型。
左椎动脉造影显示软膜支供血完全消除，但硬膜支（脑膜后动脉）仍有少量供血，置之不理。
最危险的软膜支消灭后，我们开始处理硬膜支，俗话说"擒贼先擒王"，先拿最猖獗的左颈外动脉开刀！
Echelon10微导管经置于左颈外动脉的一号导引导管进入左枕动脉分支尽量接近瘘口，微量造影证实微导管头端位置。
球囊保护下经左枕动脉供血支注射Onyx18，胶很快返流入枕动脉主干，暂停。
再上一根Marathon漂浮微导管，跟Echelon微导管并行在一号导引导管内，在Traxcess14微导丝引导下送入左侧脑膜中动脉后支，微量造影显示脑膜中动脉后支有三个分支为瘘口供血。
可惜Marathon只能进入最远端的分支，而且只能到达拐弯处无法继续前行，距离瘘口还有一段距离，只能寄希望于胶能长驱直入了。
在静脉窦球囊保护下，经Echelon和Marathon双微管交替注射Onyx18，经Echelon注胶把枕动脉的供血阻断后，经脑膜中动脉后支内的Marathon注胶，胶长驱直入瘘口，在左侧横窦壁上弥散，并进入左横窦内侧半（球囊保护区之外），即刻终止注胶！
排空静脉窦球囊。
将一号导引导管由左颈外动脉撤至左颈总动脉，造影显示左侧颈外、颈内动脉对瘘口的供血完全消除。右侧横窦畅通，但左侧横窦不显影，提示瘘栓塞后左横窦的引流功能并未恢复，应该跟左横窦内侧半被胶堵塞有关，那么这个静脉窦球囊的价值是否就大打折扣了呢？还是白璧微瑕？此处暂且不表，留待最后讨论。
经左椎动脉内的三号导引导管造影，显示左椎动脉再无任何硬膜支和软膜支对瘘口供血。
将三号导引导管由左椎动脉撤至左锁骨下动脉造影，显示左甲状颈干分支对瘘口的供血也被完全阻断。
将三号导引导管由左锁骨下动脉移入右颈总动脉，造影显示右枕动脉仍有分支供应左侧横窦，但供血量很小，顺向经左颈内静脉回流，无脑静脉和对侧横窦返流，由术前高危的IIa+b型转化为目前低流量的Ia型，决定就此罢手。即便将来需要二期处理也无须担心入路问题，因为我们完整保留了右侧枕动脉作为后路。
手术结束，依次撤出微导管系统、静脉窦球囊和三根导引导管。
最后讨论，为什么在注胶过程中持续球囊保护左侧横窦，终究还是没有保全左侧横窦的正常引流功能？
大家看正位蒙片，红圈内是被球囊保护完好的左侧横窦外侧半和乙状窦，蓝圈内是沿横窦壁和充盈球囊的间隙蔓延到或者说挤到左横窦内侧半的胶，也就是说左横窦内侧半已经被胶铸型、堵塞了，这就是左横窦在瘘口被栓塞后，其正常引流功能未恢复的原因。但并不是说我们的静脉窦球囊就有辱使命了，因为没有这个球囊的保护，莫说左侧横窦乙状窦将全*覆没，连右侧横窦也危乎殆哉，而且很难保证胶不往右心房和肺循环逃逸。所以尽管白璧微瑕，我们还是要充分肯定静脉窦球囊的价值！
小结
对于DAVF的血管内治疗，要注意以下几点：
①术前行六血管DSA（双颈内+双颈外+双椎），充分评估血流动力学，既要了解供血动脉来源，又要了解引流方式，特别是病窦是否残存正常引流功能。
②术中注意静脉窦保护，病窦还残存正常引流功能固然需要保护，即使已丧失正常引流功能，也仍然需要球囊保护，以防止胶逃逸。
③对于双侧前后循环多重供血的DAVF，需双侧股动脉穿刺，置入两根导引导管，一根用于栓塞，一根用于各供血动脉的造影监测，以保证一网打尽所有供血来源；必要时两根导引导管可同时用于栓塞。
④术中多供血动脉多微管同时到位，交替注胶，有利于胶在瘘口区的弥散，缩短胶的返流距离和等待时间，起到节省胶用量和缩短手术进程的作用。
⑤软膜支供血一定优先处理。
来源
医院吕明
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