专栏主编
穆士卿
医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第37期
作者：赵立辉*王坤刘鹏邓一鸣穆士卿
单位：首都医科医院神经介入中心
（*医院神经外一科）
病情简介
患者，男，46岁主诉：突发头痛1周现病史：患者1周前在活动中突发头痛，伴恶心呕吐，无意识障碍，在外院行头部CT检查显示：蛛网膜下腔出血（图1），行DSA检查发现左侧A1梭型动脉瘤（图2），为进一步治疗而来本院，门诊以“颅内动脉瘤”收入。既往史：高血压病6年，口服硝苯地平控释片控制血压，血压控制可。个人史：无烟酒嗜好。体格检查：血压：Bp/mmHg，心肺腹未见明显异常，双侧股动脉、双侧足背动脉搏动正常。神经科查体示：神志语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，颈无抵抗，心肺未见异常，腱反射对称引出，四肢肌力5级，双侧Babinski征（-）。辅助检查血常规、肝肾功未见明显异常。心电图、胸CT未见明显异常。外院头部CT（-10-28）图1外院DSA（-10-28）图2术前诊断颅内动脉瘤（LA1）；高血压病。术前用药
阿司匹林负荷量
氯吡格雷负荷量
手术方案颅内动脉瘤栓塞术手术指征患者CT显示SAH，DSA提示LA1动脉瘤，入院检查无明显手术禁忌，家属同意手术。手术风险
动脉瘤破裂
急性亚急性血栓形成
穿支闭塞
动脉夹层
脑梗死
手术材料8F短鞘，5F多功能，6F长鞘，5FNavien，Synchro-14微导丝，Echelon-10（两根）微导管，弹簧圈治疗过程简述
1.患者取平卧位，全身麻醉成功后，双侧腹股沟区消*铺巾单，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入8F动脉鞘。在cm超滑泥鳅导丝及多功能导管的导引下，将6F长鞘超选入左C2段。再泥鳅导丝带领Navien经长鞘进入左C3远端，导引导管位置满意后，接高压肝素盐水持续稳定滴注。行左侧颈内动脉造影剂三维血管重建（图3，4），显示左A1梭形动脉瘤。经右侧颈内造影压迫左颈动脉显示前交通开放（图5），左侧大脑前动脉显影良好。
图3
图4
图5（压颈实验显示前交通开放）
2.调整至合适的工作角度后，路图引导下由Synchro微导丝将2根Echelon-10微导管分别超选进入动脉瘤中，因路径迂曲，经反复尝试微导管才得以到位（图6）。
图6
3.经动脉瘤内预置的微导管交替送入数枚弹簧圈栓塞至左侧A1起始部（图7），工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤栓塞完全，左侧大脑前动脉不显影（图8）。
图7
图8
4.术后撤出各级导管系统顺利，结束手术，拔出动脉鞘，穿刺点止血满意后，使用压迫器压迫穿刺点压迫止血，足背动脉搏动良好。
患者麻醉复苏后，意识清醒，对答准确，四肢活动好，随后送入病房，术后继续补液支持等治疗，并注意足背动脉搏动，神经系统体征和生命体征，术后第二日患者无不适，神经系统查体正常，患者好转出院。
心得体会
1.此例患者男性，46岁，大脑前动脉A1段破裂夹层动脉瘤。血流导向装置可能是治疗夹层动脉瘤较好的方法，但由于路径较迂曲考虑支架到位困难（图6）；及载瘤动脉直径较小；对侧前循环代偿良好等因素，故放弃这一术式。另开颅夹闭手术因创伤较大家属拒绝而选择介入治疗。2.手术选择大脑前动脉A1段闭塞考虑如下：①术中造影显示夹层动脉瘤较入院前造影时明显增大，压颈造影实验显示前交通开放双侧大脑前动脉显影良好，为载瘤动脉闭塞提供有力支持。②Heubner返动脉是大脑前动脉（ACA）的一个分支，是内侧豆纹动脉中最大的分支，其之所以重要，是因为它是一个重要的穿支血管，供应包括尾状核头部、豆状核前部、内前肢等重要结构，如果损伤将会导致对侧上肢、面部瘫痪，构音障碍，偏身舞蹈病，双侧损伤可导致运动不能性缄默。术前考虑到夹层形成时间较长，所属区域血栓形成或者内膜堵塞导致区域内穿支缓慢闭塞或者血流动力学改变。患者术前无神经系统阳性体征也间接印证这一观点。③患者46岁中年男性，采取大脑前动脉闭塞术避免了血流导向装置植入术必须长期服用抗血小板药物的副作用，且为患者减轻了经济负担。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
