合并ArnoldChiari畸形的脑梗 [复制链接]

典型的缺血性脑卒中临床常见分型：TOAST分型，根据临床特点及影像学、实验室检查，TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型，各类型的病因不同，具体分类标准如下：1、大动脉粥样硬化性卒中（LAA），约占17.3%；2、心源性脑栓塞（CE），9.3%；3、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA），30.9%；4、其他原因所致的缺血性卒中（SOE），临床上较为少见，约占0.2%；5、不明原因的缺血性卒中（SUE），约占42.3%。

简要病史

男，39岁，已婚，主因头晕、行走偏斜2天就诊。既往“甲型病*性肝炎”病史30年，“颈椎病、腰椎间盘突出”病史6年，“高血压病”病史2年，最高血压可达/mmHg,口服“依那普利5mg2/日”，血压控制不详。长期饮酒史。查体：神情语利，精神差，右侧面部痛觉减退，右侧瞳孔缩小，眼球内陷，感右侧无汗，余颅神经检查（-）。双侧肢体肌力5级，肌张力对称（++），双侧Babinski征（-），右侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验欠稳。右侧肢体痛觉、位置觉减退，颈软，无抵抗。入院完善头颅、颈部MRI+MRA示：右侧小脑新近脑梗塞，右侧椎动脉颅内段闭塞；Chiari＇s畸形，颈髓及上段胸髓空洞形成，双侧上颌窦炎，右侧椎动脉颈段闭塞。

影像资料：

入院后头、颈MRI+MRA

右侧小脑梗死

Arnold-Chiari畸形

右侧椎动脉重度狭窄或闭塞

后患者出现饮水呛咳，复查头颅MRI结果：右侧小脑半球、延髓右侧亚急性期梗死。

CTA示右侧椎动脉近段未见显影，中远段断续显影，考虑：椎动脉闭塞

辅助检查：

颈动脉彩超：椎动脉闭塞。心脏彩超：左室舒张功能减低。下肢血管彩超：双下肢深静脉瓣膜功能不全，右侧隐股静脉瓣功能减低。

可以看出患者动脉硬化，考虑患者梗死部位为小脑后下动脉（PICA）供血区。患者在随后2天后出现头痛、后枕部疼痛明显，吞咽障碍、饮水呛咳，考虑本身小脑梗死面积较大，随着水肿明显，对腹侧脑干压迫，加重小脑扁桃体下疝的压迫，加重缺血。请神经外科会诊后，适当给予甘露醇脱水治疗后，头痛缓解，症状逐渐稳定，未在诉症状变化。该患者考虑脑梗死病因为大脑动脉狭窄或闭塞引起的脑梗死，但Chiari畸形在缺血性脑卒中病情发展过程中影响甚至加重病情。

体会：患者为青年男性，有高血压病等危险因素，因此缺血性脑卒中分型考虑TOAST分型1、大动脉粥样硬化性卒中（LAA），但随后脑水肿明显加重本身颅内畸形所造成的脑干压迫继而加重缺血，随着脑水肿缓解，症状随之改善，出院时基本能自行行走，吞咽功能基本恢复，对于缺血性脑卒中，除了常规抗血小板聚集、稳定斑块等常规治疗，还要个体化分析，给予预防性治疗。