哪个医院治疗白癜风最好 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/年9月6日，首都医科医院高血压科创始人、贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，医院进行教学查房。我跟随余振球教授参加了这次教学查房，不仅了解到对高血压患者的常规诊疗内容与流程，还要分析高血压患者各种心血管疾病的病理生理变化，得出正确的诊断与治疗，还学习了如何下基层开展临床教学。
一、简单患者，难者不会
一名61岁男性患者，因“反复头昏10年，再发6小时”于-9-5入院。余教授在早交班时让经治医生介绍昨日收治的这位患者情况。
（一）临床资料
1、病史
患者于10年前出现头昏不适，呈阵发性，持续数分钟至数小时不等，自行缓解，无头痛、视物旋转，黑蒙，无恶心、呕吐。曾求诊我院，测“血压/90mmHg”诊断为“高血压病”。予“硝苯地平缓释片10mg，每天一次”治疗，服药后未监测血压。头昏反复发作，程度时轻时重。6小时前在休息的状态下再次出现头昏，呈持续性，伴恶心不适，未呕吐，无视物旋转及耳鸣，活动后明显加重，休息后缓解。既史往:6年前诊断“2型糖尿病”，一直口服“二甲双胍片0.5，qd”＂，空腹血糖控制在8-9mol/L，未监测餐后血糖。6年前诊断“腔隙性脑梗死”（治疗不祥）。个人史:20岁吸烟，平均10支/日，已戒烟22年。无嗜酒史。轻微打鼾史，无夜间睡眠呼吸暂停。家族史:祖父母、外祖父母血压情况不详，父母血压情况不祥。
2、体格检查
T36.6℃，P67次/分，R16次/分，BP/80mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，步态平稳，表情自如，神志清晰，对答切题，查体合作。皮肤粘膜未见苍白、*染。全身浅表淋巴结未扣及肿大。头颅无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3m，对光反射灵敏咽无充血。扇桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双侧呼吸动度对称。双肺叩诊清音双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率67次/分，律齐，各膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未及压痛，未及反跳痛，腹部未及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及，Murphy征(-)。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。脊柱四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅助检查
血常规：WBC7.52×10~9/L,N79.04%，RBC5.89×10~12/L，HGBG/L,HCT45.9，PLT×10~9/L。生化：K3.96mmol/L，肌酐47.9umol/L，UAumol/L。AST39U/L，ALT56U/L。TG4.53mmol/L，HDL1.47mmol/L，LDL2.72mmol/L。CK72U/L。末梢空腹血糖:9.9mmol/L。空腹血糖:11.02mmol/L。糖化血红蛋白9.2%。C反应蛋白、肌红蛋白未见异常。心电图:窦性心律HR67次/分，下壁陈旧性心肌梗死?胸片：心肺隔未见明显异常，主动脉硬化。心脏彩超（左房内径31mm，左室内径37mm，右室内径22mm，右房纵径44mm，右房横径25mm，室间隔厚度13mm，左室厚壁厚度11mm，主动脉根部内径36mm，主肺动脉内径18mm，EF56%）1.主动脉增宽；2.室间隔增厚；3.左室顺应性降低，收缩功能正常。颈部血管彩超：1.右侧颈总动脉内中内膜增厚。2.左侧颈内动脉多发硬化斑形成。腹部彩超：1.脂肪肝（轻度）。2.肝内强回声，胆管结石可能。泌尿系彩超：前列腺钙化或结石。头颅+上腹部CT：1.考虑双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，必要时建议MRI进一步检查。2.双侧颈内动脉虹吸部粥样硬化。3.轻度老年性脑改变。4.考虑肝右叶钙化灶或肝内胆管结石。5.考虑左肾结石。6.腹主动脉钙化。7.胸腰椎退行性改变。
4.目前诊断
/p>1.原发性高血压2级很高危组2.2型糖尿病
5.治疗经过
予以血栓通改善循环，福辛普利、硝苯地平缓释片降血压，阿托伐他汀调脂，阿司匹林抗血小板聚集，二甲双胍缓释片降血糖。
（二）病例分析
1.早交班上分析
（1）病史不清楚
余教授听完管床医生汇报病史后表扬了管床医生对自己所管患者情况还是有一定了解，同时也指出病史不够完善。余教授问道一同随行的贵州省高血压诊疗中心的钟靖捷主治医师：管床医师汇报病史还要什么缺点？钟医师分析有以下几点不足之处：1）高血压时血糖的情况有没有监测；2）糖尿病时高血压的情况有没有监测；3）缺乏以前用降压药的情况，用药前后的对比；4）头昏的情况，没有问头昏与血压的关系，头昏有没有神经系统的阳性体征，有没有血心管病考虑的鉴别诊断。余教授语重心长的讲到，现病史里没有高血压原因的鉴别诊断、高血压靶器官损害的描述。这次分级诊疗的目的之一就是要教会大家高血压的病史要怎么问，病情怎么分析，从而得出正确的诊断，才能让患者得到合理的治疗。
（2）诊断不准确、不全面
余教授问管床医师：心电图诊断心肌梗死的特点是什么？如果有心肌梗死了为什么不写诊断?管床医生回答：III导有异常Q波,诊断下壁下壁心肌梗死。余教授问：II导有吗？管床医生答：II导没有。余教授亲自看了心电图，给学员们说：II导没有异常Q波，下壁心肌梗死否决。接着余教授问学员们，冠心病患者的首发症状是什么？学员们纷纷回答是胸痛。余教授斩钉截铁的说：不全对。冠心病患者的首发症状是：猝死、心肌梗死和不稳定心绞痛。猝死强调现场抢救，同时立即与急救中心联系抢救。心肌梗死患者直接去胸痛中心了。我们在高血压患者的诊疗中，不稳定性心绞痛是我们能遇到的，一经发现，必须保证患者的安全，对此要提高警惕。余教授仔细的翻阅全部辅助检查，发现管床医生诊断不全，颈部血管彩超提示有左侧颈内动脉多发硬化斑形成。腹部彩超：脂肪肝，肝内强回声，胆管结石可能。头颅CT考虑双侧基底节区多发腔隙性脑梗死。所以增加外周动脉硬化、胆囊结石、腔隙性脑梗死。
（3）系统检查不完善
余教授接着问道，福辛普利是住院前吃的还是住院后吃的？管床医师回答：住院后吃的。余教授对学员们说：口服ACEI/ARB类药物之前一定要做肾血管彩超和肾功能检查。还有服用二甲双胍之前一定要算eGFR,当eGFR＜45ml/min禁用。服用他汀类药物之前要查肝功。发现这么多问题，余教授问：是按照规范诊疗的吗？管床医生回答：是的。余教授问：你参加过培训吗？管床医生答：没有。余老师说到，没有培训，哪有规范。
2.亲自问诊后的分析
（1）问清高血压的原因
余教授参加了科室的早交班，时间不知不觉的过去了，余教授要赶往会议室理论授课。等授完课以后亲自来到病房患者床边仔细地询问病史。血压情况从上学时、当兵体检时、参加工作体检时一步步询问，中间没有空挡期。余教授问到患者26年前参加工作时血压正常，当时无症状，所以未重视未诊治。余教授接着问了学员们，高血压的症状有哪几大症状？全场学员哑口无言。余教授强调高血压的五大症状：1）高血压本身的症状。2）继发性高血压各原发疾病的症状。3）高血压导致心脑肾及心血管的症状。4）心血管危险因素的症状。5）其他疾病的症状。余教授讲到这些症状没有特异性，例如胸闷没有特异性，高血压可以导致胸闷，冠心病也可以。同样，夜尿增多没有特异性，原发性醛固酮增多症可以导致夜尿增多，肾功能不好也可以。所以不同时间段的症状考虑不同的情况，刚刚发现高血压时候的症状对鉴别诊断意义大，高血压目前症状对靶器官损害评估意义大。余教授再耐心问到：你第一次测血压是什么时候？患者回答道:记不清楚。余教授问，为什么要问清这个问题，如果该患者的第一次人生测血压就高，那么高血压有多久就说不清楚。患者26年前不仅血压是正常的，说明他的血压是26岁以后才高的，而且还不经常发烧、感冒，夜尿0次；患者还抽烟30年，口味重，所以可以用吸烟作为高血压原因，从症状上定为原发性高血压。
（2）判明心血管疾病
余教授问：是从什么时候开始治疗高血压的？患者回答：6年前是因为眩晕就诊开始治疗的，当时血压/mmHg。余教授问学员们，高血压轻重和症状的多少有关系吗？学员们纷纷回到道：有关系的。余教授讲到：高血压治疗依据既不是症状的多少，又不是症状的轻重。该患出现眩晕有几种情况：高血压本身可以导致眩晕，椎基底动脉硬化等脑血管病变也可以导致。患者当时眩晕持续1周静脉用药后好转，与高血压原因不大，考虑是脑血管病。若是血压高导致的，静脉用药后血压下降，症状好转立竿见影。患者眩晕考虑基底动脉供血不足或者腔隙性脑梗死，头颅CT也支持。患者年龄大于55岁，有吸烟、高血糖、高血脂、高血压，所以该患心血管危险因素很多。一定要想到心血管疾病的可能性大，腔隙性脑梗死已明确。患者无胸闷、胸痛，无半夜憋醒，现在上5楼不感觉胸痛、劳累，活动量可，目前患者无症状不代表没有冠心病。糖尿病患者胸痛敏感性会降低，患者有多年糖尿病病史，那么他神经末梢敏感性差，所以不痛;;下壁心肌梗死时可无胸痛。
（3）指导规范治疗
余教授问目前患者用的什么降压药？管床医生回答：目前用的硝苯地平缓释片、福辛普利降压治疗。余教授讲到：硝苯地平缓释片是中效降压药物，只能管12小时，这6年的治疗都治疗了一半。从现在起将硝苯地平改为氨氯地平，氨氯地平是长效药，要三天起作用，所以要重叠用药。按照“十的法则”，任何一种降压药物高压降10-20mmHg，低压降5-10mmHg，该患者/mmHg，即使用了两种降压药，低压也在90mmHg左右，高压在mmHg左右。所以用药品种要足够，特别是要加用β受体阻滞剂。余教授建议进一步计算eGFR，当eGFR＜45ml/min，二甲双胍是禁忌，需要皮下注射胰岛素。余教授强调了阿托伐他汀、阿司匹林的继续应用。
二、复杂患者，会者不难
（1）病例介绍
查完前面安排的患者后，一位74岁因“反复头昏9年，再发伴行走不稳2周”的女性患者一定要请余教授查房，但患者家属强调2年前患者突然心跳减慢。请余教授分析，管床医生介绍病例如下：
1.病史
患者于9年前无明显诱因开始出现头昏，呈阵发性，曾就诊于我院测血压“/mmHg＂，平素规律服用“硝苹地平控释片30mg,每天一次”治疗。血压控制可，头昏症状反复发作，未规律测血压。2周前上述症状再发，无眼花，无胸痛、胸闷、恶心、呕吐，无观物施专、晕厥、黑蒙，无面色白等不适。自测血压/mmHg，未就诊，自行予“厄贝沙坦mg,每天一次”，头昏症状无緩解并出现行走不稳感，无恶心、呕吐、视物旋转、肢体活动障碍等症，血压控制不佳。今为明确诊治我科。既往史:年前诊断“2型糖尿病”予口服降糖药物治效果差，使用其他胰岛素反复发生低血糖，故予“甘精胰岛素12IU皮下注射qn,联合二甲双容片0.25tid及阿卡波糖mgtid＂治疗后血糖控制良好。10年前诊断“窦性心动过緩”，予“心宝丸、参松养心、心脉通片及丹参滴丸”治疗。个人史:无吸烟、饮酒时。家族史:无家族史。
2.体格检查：
T36.6℃，P48次/分，R16次/分，BP/76mmhg，发育正常，营养中等，自主体位，步态平稳，表情自如，神志清晰，对答切题，查体合作。皮肤粘膜未见苍白、*染。全身浅表淋巴结未扣及肿大。头质无畸形。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，集合反射正常。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双肺叩诊清音双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率48次/分，律齐，各膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未及压痛，未及反跳痛，Murphy征(-)。生理反射存在，病理反射未引出。
3.辅助检查：
血常规：WBC5.64×10~9/L,N79.04%，RBC4.31×10~12/L，HGBG/L,HCT38.5，PLT×10~9/L。尿常规：尿蛋白（+-），红细胞（阴性），隐血（阴性）。大便常规（隐血—）。生化：K4.23mmol/L，肌酐75.9umol/L，eGFR48.8ml/min，UAumol/L。AST25U/L，ALT23U/L。TG0.88mmol/L，HDL1.28mmol/L，LDL1.51mmol/L。CKU/L。末梢空腹血糖:9.9mmol/L。空腹血糖:11.02mmol/L。糖化血红蛋白7.4%。BNPpg/ml。C反应蛋白、肌红蛋白未见异常。心电图:心电图:窦性心动过缓HR48次/分。胸片：1.心影增大，考虑高心或冠心病，建议结合临床；2.主动脉硬化。心脏彩超（左房内径3mm，左室内径40mm，右室内径22mm，右房纵径42mm，右房横径30mm，室间隔厚度12mm，左室厚壁厚度12mm，主动脉根部内径39mm，主肺动脉内径19mm，EF57.7%）。1.左室增大；2.室间隔及左室后壁增厚；3.主动脉瓣钙化；4.二尖瓣重度反流，主动脉瓣中度反流，三尖瓣轻度反流；5.左室顺应性减低，收缩功能正常。颈部血管彩超：右侧颈总动脉硬化斑形成。腹部彩超：右肾结石。肾血管彩超：双肾肾血管及血流未见明显异常。头颅CT：考虑双侧基底节区、侧脑室旁、放射冠区多发腔隙性脑梗塞或缺血灶。2.轻度脑白质变形。3.老年性脑改变。4.双侧颈内动脉虹吸样粥样硬化。
4.目前诊断：
1.原发性高血压3级很高危组2.冠造动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过缓心功能I级3.糖尿病2型
5.治疗：
厄贝沙坦控制血压；甘精胰岛素控制血糖；曲美他嗪营养心肌治疗。
（二）教授查房
人体作为一个有机整体，心脑肾是互相牵连的，高血压、高血脂、高血糖对人的危害也是同时来的，所以高血压要求系统检查治疗，既要靠症状，又不能完全依靠症状。
1.核实病史，鉴别诊断
余教授亲自询问病史：该患者小学、初中到30岁时未测血压，妊娠期间未测血压，30岁时测血压/70mmHg。之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏、心悸、胸闷、晕厥，夜尿0次。无吸烟饮酒史，母亲有高血压史。余教授分析到：该患者人生第一次测血压就已经高了，最起码血压高了44年，而不是9年。这之前高血压有多久是说不清楚的，但可以找出蛛丝马迹。余教授继续耐心、详细的问出患者29岁时就出现了头昏、头痛症状，所以病史还要往前移。患者当时血压以高压高为主，一般情况下年轻人是以低压高为主，所以也推测该患者血压高有一段时间了。患者血压高既不能用原发性解释，又不能用继发性来解释，此时需要警惕白大衣高血压。结合动态血压：24h平均血压/64mmHg，白昼平均血压/65mmHg，夜间平均血压/62mmHg。患者以高压高为主，排除白大衣高血压，定为原发性高血压。
2.分析病情
2年前做心电图提示：窦性心动过缓，心率48次/分。无晕厥史。余教授：病态窦房结综合症+晕厥是按起搏器的绝对适应症，目前患者无晕厥史，可暂时不用按起搏器。窦性心动过缓的原因考虑冠状动脉粥样硬化，右冠脉粥样硬化可以解释，右冠脉供应窦房结和房室结，供血不足所致，供应下壁、正后壁心内膜神经分布少，痛觉不敏感，所以患者没有感觉胸痛。这时同学们提问，余教授您不是讲过冠心病患者首发的三大表现形式吗，那这算第几类？余教授为难地说：那就算第四类吧。后来余教授查完房出来，这时家属说：对了，我想起来了，两年前母亲突然出现出现胸闷、憋气。余教授说：这就是万变不离其中啦，还是属于以初发性劳力性心绞痛发展起来的。
3.诊断从严，治疗从宽
糖尿病伴高血压患者，ACEI/ARB类药物是必须要用上的药物。患者eGRF48.8ml/min，考虑慢性肾功能不全CKD3期，有使用ACEI/ARB指征，故厄贝沙坦同时加用是可以的。另外余教授为学员们讲到ACEI/ARB类药物的注意事项：治疗前应完善肾脏超声检查双侧肾动脉情况，还应检测血钾、血肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR）。由小剂量开始给药，在患者可耐受的情况下，逐渐上调到标准剂量。治疗1-4周后应评价疗效并复查血钾、肌酐及eGFR。若血钾水平升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或肌酐水平升高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。患者有冠心病，β受体阻滞剂应该用上的，但患者心率慢就不用了。对于既往心率慢、心电图提示传导阻滞，不能成为现在用药的禁忌。及时复查，勤观察，合理应用β受体阻滞剂。患者44年前发现血压高就以高压高为主，所以CCB类药物应该用的。将硝苯地平缓释片改为非洛地平或氨氯地平片。为什么？非洛地平或氨氯地平对心脏抑制作用比硝苯地平弱。硝苯地平对心脏和血管的抑制作用是1:18，非洛地平对心脏和血管抑制作用是1:。钙拮抗剂扩血管同时使心率反射性加快。余教授强调硝酸脂类药物也可用上，其目的为扩张冠脉、减轻心脏压力负荷，改善心肌供血。余教授问家属：这位患者是谁看的。家属说：是主任看的。余教授问主任：到高血压诊疗中心学习过吗？主任回答：因为要在科室看患者，所以没有参加学习培训。最后余教授对院领导反映了此事，欢迎和鼓励主任到贵州省高血压诊疗中心参加培训。主任学成归来后要积极带动当地的高血压规范诊疗，争取推动当地高血压诊疗水平上一个新台阶，着实解决老百姓实际问题，让患者得到及时明确的诊断和获得规范合理的治疗。
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守全红
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