海姆立克急救法，即海姆立克腹部冲击法（HeimlichManeuver），是美国医生海姆立克先生在年发明的，用以抢救急性呼吸道异物堵塞的患者。该法目前在全世界被广泛应用，拯救了无数患者，因此被称为“生命的拥抱”。然而，有时也有意外发生。
作者：刘严单位：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。病例回顾
患者男性，67岁，既往健康。患者因进食不慎，呼吸道被一块肉梗阻，急救人员采用海姆立克急救法进行处理，患者随后出现了左侧偏瘫的症状，被送入急诊科。入院时，患者意识清楚，未诉胸痛或背痛。血压/63mmHg，体温36.1℃，心率89次/分，呼吸20次/分，未吸氧时氧饱和度为99％。神经系统查体显示轻度中枢性面瘫，左侧偏侧忽略，左侧偏瘫。
偏侧忽略症：是指脑损伤患者无法意识到或不留意病灶对侧空间内的事物，不对该空间的事物作出定向、反应、加工。这种障碍涉及到不同类型的感觉、运动和记忆力的方式，引起一系列临床表现。偏侧忽略症多见于右大脑的顶－枕－颞交界区的损伤。最常见的是脑血管病及脑立体定位破坏手术后的患者，也可见于脑外伤及脑肿瘤等。
偏侧忽略症：是指脑损伤患者无法意识到或不留意病灶对侧空间内的事物，不对该空间的事物作出定向、反应、加工。这种障碍涉及到不同类型的感觉、运动和记忆力的方式，引起一系列临床表现。偏侧忽略症多见于右大脑的顶－枕－颞交界区的损伤。最常见的是脑血管病及脑立体定位破坏手术后的患者，也可见于脑外伤及脑肿瘤等。
卒中绿色通道立即启动，头颅CT显示颅内无出血，胸部X线检查显示心影略增大，左侧少量胸腔积液，纵膈未见明显增宽。心电图为窦性心律，大致正常心电图。血气分析显示为呼吸性酸中*（pH7.，PCO?52.7mmHg，HCO?25.5mmol/L），其他实验室检查正常。
NIHSS评分为4分，根据评估考虑给予静脉溶栓治疗，但患者在知情同意过程中因考虑到溶栓潜在并发症，最终拒绝了溶栓治疗。接下来，进一步安排CTA评估脑血管情况。结果显示，右侧颈总动脉和右侧颈内动脉没有显影（图1），左侧血管正常。胸部增强CT提示A型主动脉夹层，导致无名动脉闭塞（图2）。在接受急诊外科手术后，患者最终康复出院。图1头颅CTA影像（箭头：正常左侧颈总动脉和颈内动脉）图2胸部增强CT冠状位影像（黑色箭头：升主动脉的内膜瓣；星号：右侧无名动脉闭塞）
主动脉夹层——善于伪装的杀手
主动脉夹层是公认的心血管系统急症，患者病情通常较重，发展迅速，死亡率高。由于很多主动脉夹层没有得到及时、准确的诊断，因此实际的患病率很难估计。在美国，基于尸检结果统计的主动脉夹层发生率约为1%~3%，但每名主动脉夹层患者只约有1例就诊。因此，主动脉夹层病例可能并不像感觉上那么少，可能是确诊率太低，误诊率太高。未经治疗的急性主动脉夹层患者，约1/3在24小时内死亡，1/2在48小时内死亡，甚至很多患者发生猝死，根本没有被诊断的机会。说到主动脉夹层，典型症状就是突发的剧烈胸痛、刀割样或撕裂样，起病后即达高峰。大部分患者伴高血压、双侧上肢血压不一致。但实际上临床工作中，出现典型症状或能将典型症状准确描述出来，可以让人确定地将主动脉夹层鉴别出来的情况少之又少，很多患者被误认为是急性冠脉综合征。主动脉夹层可以不出现疼痛，就比如上述病例。临床表现取决于夹层累及的血管，以及患者对疼痛的反应等因素。常见的症状和体征包括：前胸部疼痛、下颌疼痛、肩胛间撕裂样疼痛、晕厥、卒中症状、精神状态改变、非特异性神经症状、呼吸困难、吞咽困难、端坐呼吸、咯血。体格检查结果可能包括低血压或高血压、双上肢血压不一致、神经系统体征、新发心脏杂音、左侧呼吸音减弱和心脏填塞体征。最近，还听说了一个年轻男性，因“上吐下泻”被诊断为胃肠炎，在输液第3天出现偏瘫后才被诊断为“主动脉夹层”。恶心、呕吐、腹泻也可能是主动脉夹层的症状。还好，当患者出现偏瘫后，医生立即考虑到主动脉夹层，很快确诊。主动脉夹层多发生在高血压患者中，特别是老年、动脉硬化患者。医生在询问病史时，在询问到这些主动脉夹层相关危险因素时，应考虑到主动脉夹层。除了高血压、动脉硬化，还应注意以下危险因素，如妊娠、梅*、吸*史、血管炎、结缔组织病、瓣膜病、心脏介入或手术史等。海姆立克急救法是院前急救常用的方法，虽然有着86.5%的成功率，但也同样存在潜在的风险。反复强大的腹部推力可能会引起腹腔压力急剧升高，引起骨折、内脏及血管损伤。曾有报道，海姆立克急救法导致了腹主动脉破裂、肠系膜撕裂、肝破裂、颈内动脉夹层等。而如上述病例中引起A型主动脉夹层的病例报道，尚属首例。如果未能诊断出急性夹层，而进行溶栓、抗栓治疗，后果可能是灾难性的。
如何避免主动脉夹层误诊？
实际上主动脉夹层还是比较好诊断，只要能考虑到这种疾病。最简单的胸片可能看到表征是纵隔增宽（图3），已有主动脉破裂出血者可出现胸腔积液。如果有床边超声心动图就更好了，可以看到主动脉增宽、主动脉内膜瓣等表现（图4）。
图3主动脉夹层患者的胸部X线片（纵膈增宽，左侧胸腔积液）图4主动脉夹层患者的超声心动图影像（绿色箭头：将主动脉腔分为两部分的内膜层）医院可行胸部增强CT检查，胸部增强CT可以快速准确地诊断主动脉夹层，其敏感性和特异性均大于90％，不但可以显示夹层累及范围，观察到将主动脉腔分为两部分的内膜层（图5箭头），并可以显示出无血流的分支血管。
图5主动脉夹层患者的胸部增强CT影像（将主动脉腔分隔的内膜层）
医学的不确定性就在于，任何疾病都有特例，不同患者之间都有差异，想要用教科书、指南、规范去讲清楚一个疾病几乎是不可能的。永远都有超出书本的“意外”出现，这可能就是医学的特殊性、专业性、复杂性。学海无涯，激流勇进吧！参考文献：[1]M.M.Palleiro,C.B.López,M.C.Pretel,J.S.Fernández.HepaticruptureafterHeimlichmaneuver.AnnEmergMed,;49(6):-.[2]S.C.Desai,D.J.Chute,B.C.Desai,E.R.Koloski.Traumaticdissectionandruptureoftheabdominalaortaasa
