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眼睛是心灵的窗户，如果眼睛视力有损伤，对人的打击巨大，甚至是毁灭性的。“天上星星，市一眼睛”，每天全国各地都有很多患有眼疾的病人医院就诊，其中有一部分病人是因为球后视神经受压迫的问题，如眼眶肿瘤、视神经肿瘤、视神经管骨折等，对上述疾病的治疗需要利用神经内镜技术在内的多学科合作团队（MDT）来处理。
传统的眼眶后部肿瘤、视神经管骨折等引起视力下降的疾病，因为位置深，需要通过开颅手术解决。如果是双侧的疾病，需要双侧行开颅才能处理。双侧开颅手术创伤大，病人术后恢复时间长，需要10天左右的时间。而随着神经内镜技术的发展，这类疾病可以通过神经内镜技术经鼻切除病变或做视神经管减压，并且一次手术可以同时做双侧的视神经管减压。
神经内镜技术对视力保护的优势
经鼻神经内镜技术通过中鼻甲外侧经筛入路完成手术，鼻中隔和中鼻甲、蝶窦都可以完整保留，对鼻腔的生理功能几乎没有影响，病人术后三天就可以出院。神经内镜不怕深、不怕窄，可抵近观察、视野清晰，与神经导航技术结合，有着巨大的优势。
视神经管位于筛迷路的后方，毗邻颈内动脉，如果术中在内镜下迷路，会出现生命危险，因此，结合神经内镜和神经导航，便可取长补短。
患者故事
本次故事的主人公来自山东
在过去的两年里，王阿姨一直觉得自己右眼视物模糊，本以为自己老花了，但是最近一个月，右眼越来越看不清楚了。王阿姨心里想，老花应该是双眼疾病，自己怎么会只有一个眼睛看不清呢？是不是白内障呢？越想越坐立不安，王阿姨去了眼科就诊。检查结果显示：王阿姨不仅右眼的视力只剩下20cm的指数，她右眼视野几乎全缺失，也就是说王阿姨右眼几乎要失明了！
眼科医生赶紧帮王阿姨做了全面的眼科检查，排除了白内障，找出了问题的原由！在王阿姨眼眶后，接近眶尖的视神经管内有一个*豆粒大小的肿瘤压住了视神经！导致了王阿姨右眼视野缺损、视力持续性下降。为了挽救快要失明的右眼，王阿姨转科医院的神经外科病房接受内镜手术治疗。
术前影像
MRI检查结果：眼眶MRI平扫+增强检查示：右侧眶尖、视神经管区见一椭圆形长T1长T2异常信号，边界清，截面约1cm*0.4cm，病灶与视神经边界不清，增强扫描呈不均质延迟强化，右侧视神经形态略扩大，左侧视神经无明显异常。
CT检查结果：眼眶骨质破坏不明显，视神经管周围骨质完整。
术前预案
如图示我们拟采用经鼻内镜手术治疗
该患者肿瘤位于视神经管内，视力破坏比较明显，手术指征强，处理这个病灶有两种方式，一种是通过开颅手术打开视神经管的顶壁，而后打开鞘膜，切除肿瘤；另外一种是通过神经内镜打开视神经管的内侧壁，再切除肿瘤。
从肿瘤和视神经的相对位置来说，肿瘤位于视神经的内侧，从视神经管内侧壁减压后，再切除肿瘤，比较理想，而如果采用开颅手术，则需要打开视神经管的顶壁，绕开视神经后，才能看到肿瘤，因此对视神经的影响，前者要更小，更何况通过神经内镜，在中鼻甲的外侧，经过筛迷路到达视神经管的内侧壁，不经颅，手术创伤小，病人术后第二天就可以下床活动，第三天就可以出院。因此，我们选择经鼻内镜手术来切除视神经管内肿瘤。
手术过程
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导航引导下，到达后组筛房
在导航引导下，到达病灶部位
手术过程
主刀：楼美清助手：毕云科
术中发现肿瘤位于眶尖进入视神经管处，打开视神经管鞘膜后才见到肿瘤组织，视神经位于肿瘤的外上方，肿瘤血供不丰富，与视神经界限清楚。术后病理证实是神经鞘瘤。术中所见跟我们术前判断的一致。
手术过程中与传统经蝶入路相比，因为保留了中鼻甲、鼻中隔，蝶窦的完整性，只利用中鼻甲外侧间隙，通过筛泡、后筛房，直接到达视神经管的外侧壁，视野更直接，但鼻腔通路更狭窄，因此，与助手的配合上需要有磨合的过程；采用“筷子技术”，可以单人双手三根器械完成全部操作。
术后5天影像
病理
眶尖病损：灰白组织一块，大小为0.9*0.4*0.3cm，切面灰白，质韧。
(眶尖病损)混杂性神经鞘瘤/神经束膜瘤
免疫组化结果：S-（部分+），SOX10（部分+），SMA（-），NF（-），GFAP（-），Desmin（-），EMA（部分+），CD34（+）。
患者术后5天视力视野
术后结果：病人术后当天视力和视野都有明显的改善，视力从术前的眼前指数20cm，术后恢复到0.5，视野从几乎全盲，到95%以上恢复。术后没有出现脑脊液漏，术后第二天就下床活动。术后MRI显示肿瘤已全部切除。
患者术后状态：眼球活动正常，无神经功能受损
结语
该患者采用神经内镜技术，从中鼻甲的外侧经过筛泡、后组筛房，打开视神经管的内侧壁，切除肿瘤，这是比较科学、合理、微创的手术方式。既保护了鼻腔的加温、加湿、黏膜屏障的功能，维护了鼻腔的正常的气流动力学。
过去采用鼻腔中线入路打开蝶窦前壁，切除中鼻甲，在蝶窦侧壁寻找视神经管，减压时显露到眶尖很困难，对鼻腔的破坏也比较大，在视神经管减压中，这种方式已经很少用了。
通过中鼻甲外侧、筛泡和后组筛房入路，术中容易迷路，与神经导航相结合，是比较好的方式，既准确又省时省力。
我们近几年来，通过这一入路，做了数十例视神经管减压，有部分病人视力视野得到了很好的恢复。我们的团队通过努力，改良了神经内镜下的"筷子技术"，在手术全程中保持视野的清晰，贯穿手术的始终，确保手术部位在直视下方便安全切除病灶；同时又保护了中鼻甲、蝶窦、鼻中隔等重要结构。这项技术，目前已发展成熟。
走近手术室-让医疗不再陌生，来看一下医生平时是如何手术的吧
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