专治白癜风三级专科医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin南京医院邢昌赢
在3月26日南京召开的江苏省血管通路论坛上，南京医院邢昌赢为大家带来精彩报告！
血液透析、血管通路方面有多种指南，如年NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南、年美国肾脏病协会血液透析血管通路指南等。国外最新指南为年英国肾脏病协会血液透析血管通路临床实践指南，我国最新指南为年中国血液透析用血管通路专家共识。本文通过对多项血液透析、血管通路指南进行综合解读，以便读者深入理解各项指南推荐，从而有益于对血液透析、血管通路相关疾病的防治。
血管通路的选择
维持性血液透析患者最常见的血管通路有：动静脉内瘘（AVF）、动静脉移植血管（AVG）、中心静脉导管（CVC）三种。
各国各类型血管通路比例
多项指南建议所有开始血液透析患者、终末期肾脏疾病患者应首选动静脉内瘘作为维持血液透析的血管通路，动静脉移植物可以作为第二选择，隧道的静脉导管作为第三选择，非隧道临时导管作为急需透析的选择。功能良好的动静脉内瘘可以维持长时间的高通畅率，并且感染率、入院率、死亡率、维护成本较低，是通路的最佳选择。我国专家组对我国血管通路提出设想，未来的血管通路中自体动静脉内瘘应80%，移植物AVF10%，带隧道带涤纶套导管10%。
AVF与AVG的存活率比较
建立AVF
血管通路建立的时机需要根据肾功能下降的速率、有无并发症和手术途径确定，应该在进入CKDG4期开始规划。如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关的评估。首选建立自体AVF，若患者需建立移植物内瘘（AVG）则推迟到需要接受透析治疗前3-6周。
动静脉内瘘的选择顺序为由远至近，如远端桡动脉-头静脉瘘、近端头臂静脉瘘、近端转位头臂静脉瘘、上臂AVG等。可能接受血液透析的患者需要接受保护上肢静脉保护的教育，并避免外周静脉接受不必要的穿刺。术前建议进行上肢动脉和静脉的血管的临床检查，必要时需要进行影像学检查评估动脉和静脉是否合适进行内瘘手术，有中心静脉置管史的患者建议进行影像学检查排除有无中心静脉狭窄。
有功能的动静脉内瘘缺乏统一的定义，一般认为需要满足易于反复穿刺、满足充分透析的血流量要求、不需要太多的干预措施即可维持通畅等基本的临床需求。成熟的动静脉内瘘具有“6M”原则：1.止血带结扎时，可显露清晰边界、直径6mm的血管；2.距皮肤深度少于6mm；3.具有60mm的直线血管；4.血流速度大于ml/min。
年中国血液透析用血管通路专家共识认为，成熟的动静脉内瘘物理检查吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、浅表、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过ml/min，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。
开始穿刺使用AVF建议最好在手术8～12周以后，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。穿刺时从远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，不推荐定点穿刺（使用钝针的纽扣穿刺法例外），避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20°～30°角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时。内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17～18G）穿刺针，较低的血流量（～ml/min）。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。
应当在手术后6周内开始评估AVF成熟情况，若AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要（穿刺困难和/或血流量不足），则可采取功能锻炼、结扎静脉属支、处理静脉或动脉狭窄、改为近端内瘘等方式。
建立内瘘后建议每月监测1次通路血流量，每次透析时都要进行视诊、触诊、听诊检查。建议每3个月1次多普勒超声、非尿素稀释法测定再循环或直接或间接的静态静脉压检测。移植物内瘘流量ml/min，自体内瘘ml/min时可进行早期干预；若移植物内瘘动脉端静态压力比0.75，要及时干预。
为了持续改进血管通路质量，建议有条件的血液透析中心成立包括肾内科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员的通路监测小组。自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。
AKI血管通路的建立
AKI血管通路的建立常选用颈内置管。建立AKI血管通路时，指南建议用超声波引导插管（1A级证据），术后和初次颈内静脉或锁骨下静脉置管应胸部X线摄片（1B级证据），临时管道不要在穿刺局部应用抗生素、临时管不要用抗生素封管（均为2C级证据）。
血管通路的并发症
动静脉内瘘可以形成包括血管狭窄、急性血栓形成、静脉高压征、动脉瘤、高输出量心衰、通路相关性缺血综合征、感染等的多项并发症。
血管狭窄可分为流入道狭窄和流出道狭窄，各种原因导致的内瘘瘘口或相关血管内膜增生、狭窄继而血栓形成可能是其主要机制。若狭窄超过周围正常血管管径50％伴内瘘自然血流量ml/min、不能满足透析处方所需血流量或透析静脉压升高、穿刺困难，透析充分性下降等情况可行经皮腔内血管成形术（PTA）及外科手术。发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选PTA。
AVF血管狭窄好发部位
急性血栓好发于吻合口、内瘘流出道。一旦发现血栓可采取手法按摩、药物溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓等措施干预。
静脉高压征多见于内瘘术后2周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等情况，应行影像学检查评价中心静脉是否通畅。其首选治疗是PTA，若血管成形术后弹性回缩（狭窄超过50％）或3个月以内狭窄复发内瘘重建可以考虑支架植入，PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。
动脉瘤好发于吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道全程。若出现皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等症状则需处理。3cm或无破裂风险的动脉瘤严密观察，避免穿刺，佩戴护腕，3cm或具有破裂风险的动脉瘤结合发生部位及患者自身血管条件选择外科手术、PTA等处理方法。
高流量内瘘在合并基础心脏疾病患者中可能会导致高输出量心力衰竭。可采取缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）、建立旁路减流、结扎内瘘等方法减少内瘘流量。
通路相关性缺血综合征（DAIIS）为AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状。可依据临床缺血程度将DAIIS分为0-3。0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等。症状较轻、临床分级为1级者可采取保守治疗，缺血症状严重、临床分级2～3级者可采取吻合口远端桡动脉结扎术、PTA、内瘘限流术、DRIL等手术治疗。
自体动静脉内瘘的感染比较少见，要使用抗生素治疗至少2周。若有感染性或败血症性血栓，则要手术切除。
AVG的主要并发症与自体AVF类似，感染的处理与AVF略有不同。AVG的感染要使用抗生素静脉注射2周，之后再口服抗生素2周。若有菌血症、感染性血栓或脓肿、或是严重感染，则要手术切除人工血管。新放置的AVG，在一个月之内发生感染，不论是局部或是广泛性的，都要切除AVG。
此外，AVG可以出现血清肿等并发症。血清肿为无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，由无分泌性纤维软组织假包膜包裹液体外周，好发于吻合口。一般采取保守治疗（局部持续加压包扎等），不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。
当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应建立过渡通路。一般采取带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管，不推荐直接动脉穿刺。预计过渡通路需要留置4周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。
血液透析中心静脉置管
血液透析CVC包括无隧道无涤纶套导管（NTC/NCC）和带隧道带涤纶套导管（TCC）。
带涤纶套及无涤纶套导管的存活率比较
NTC适用于各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者、需要急诊血透的某些慢性肾衰竭、需要临时改血透的腹透患者、自身免疫性疾病的短期血液净化治疗、中*抢救等情况。放置时间颈静脉原则上不得超过4周，股静脉原则上不超过1周。置管选择次序为①右颈内静脉，②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划制作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管。临时导管更换可以通过导丝进行，适合于临时导管感染和血栓患者。建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管。
NTC的并发症主要有血栓和感染。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。若溶栓无效，视导管动静脉腔血栓情况，可以考虑通过导丝原位更换导管（一般是通过静脉腔）。如果动静脉双腔均血栓形成栓塞，则拔除导管，另选部位重新置管。防止感染需严格按照无菌技术操作，每次血液透析更换局部插管伤口的敷料。导管出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。
TCC适用于AVF尚处于成熟期，需等待4周以上；拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析；半年到1年内即可行肾移植的过渡期；生命期有限的尿*症；不能建立AVF且不能进行肾移植；患有严重的动脉血管病；低血压而不能维持AVF血流量；反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭等情况。一般选择右颈内静脉或右颈外静脉，若没有机会建立上臂AVF则选择股静脉或锁骨下静脉。
TCC可出现纤维蛋白鞘/血栓形成、感染等并发症。国外指南认为导管流量小于ml/min，或者当血泵流量小于ml/min时，动脉压小于-mmHg、或者静脉压大于mmHg时，判定为导管功能不良。我国专家共识认为成年人导管血流量小于ml/min，或血泵流量小于ml/min时，动脉压小于-mmHg、或者静脉压大于mmHg时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。提高置管技术、置管位置理想和标准的封管技术可以预防纤维蛋白鞘/血栓形成引起的导管功能不良。其治疗一般采取溶栓和换管。
导管失功的处理流程
为了预防导管感染，应严格遵守无菌技术，清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态。并且避免导管用于非血液净化用途，例如：取血/输液等。当没有使用导管适应证时，应尽快拔管。导管距离出口2cm以内的感染，一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消*，或口服抗生素治疗。导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染积极抗感染后72小时仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，同时使用有效抗生素治疗1～2周。
导管相关性血流感染（CRBSI）表现为血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状。出现CRBSI应立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上，可考虑为导管相关感染；常规进行血常规检测，留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。
抗生素封管时必须加用抗凝剂，保留时间不超过48h。选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度10～20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，但低浓度的庆大霉素可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。导管腔内感染时抗生素封管必须2周以上，延长1～2周的封管可巩固疗效。无发热和全身症状的导管腔内感染可单独使用封管治疗；有发热和全身症状的导管腔内感染必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。
抗生素封管的配伍
小结
功能良好的AVF是血管通路的最佳选择，AVG和置管可以作为次要选择。建立AVF需要确立建立时机、按照正确方法、定期评估与检测，规范建立AVF。AKI血管通路的建立常选用颈内置管。CVC可分为NTC和TCC，建立CVC后要主要注意防止感染和血栓等并发症。积极防治血管通路并发症，做好护理工作，可以提高患者的生活质量，进而延长患者的生存时间。
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