神外前沿讯，5月18日，“年中国脑卒中大会”开幕式在北京国家会议中心召开，共吸引到国内外脑卒中防治领域的专家学者余人参会。
医院神经外科主任张鸿祺教授在本次会议上做学术报告《床旁段动脉瘤的治疗》（参考阅读：[专访]医院张鸿祺:未破裂颅内动脉瘤存在治疗过度现象医者何时应该敢于说不）
众所周知，颅内动脉瘤是脑血管病外科治疗中排行第一的手术类型，在我国35～75岁的成年人中,未破裂颅内动脉瘤的总患病率高达7.0%。
床旁段动脉瘤在未破裂动脉瘤中具有占比很高、破裂率和生长率极低，而手术风险却相对较高的特点。张鸿祺教授不主张对此类动脉瘤进行过于积极的治疗，因为对大部分此类患者来说，目前手术干预的获益可能要低于不干预。
发言要点如下（发言者已经审核）：
谨慎治疗
颅内动脉瘤的治疗，无论夹闭还是栓塞，今天我的观点是，有些动脉瘤其实可以尽量少干预或者不干预，尤其是床突旁动脉瘤。
床突旁动脉瘤一般按指向分为四个类型，有的朝上，有的朝下，有的朝外，有的朝内；按照大小又可以分为小、中、大、巨大动脉瘤四个类型。
整体上看，床突旁动脉瘤的破裂风险很低。
高发病率
全世界多项研究显示，未破裂动脉瘤的平均患病率是3%，平均患病年龄50岁，也就是说个人中有3个患有动脉瘤。中国人群中前几年有一项上海社区5正常人群的调查研究，检出成人3mm以上动脉瘤的患病率是7%。单从这个数据来看，患病比例是非常高的。
而在未破裂动脉瘤的中，颈内动脉瘤占多数，如果把颈内动脉后交通动脉瘤去掉后，颈内动脉床突旁动脉瘤还是占多数。上海的那个社区筛查研究结果也显示，患病率最高就是床突旁动脉瘤。
此前通常认为动脉瘤的发病率是1-3%，各个研究数据有差异，估计此前因为检查技术手段的局限，有大量床突旁动脉瘤没有被发现。换句话说，从1%到7%或从3%到7%的差别，可能大部分都是床突旁动脉瘤的差别。
我们目前推测床突旁动脉瘤应该占比很高。当年Yasargil编写的神经外科学中，认为床突旁动脉瘤只占颅内动脉瘤的1.3-1.5%，但我们临床医生看到的未破裂动脉瘤中，床旁段的是越来越多。甚至在门诊中10个动脉瘤中可能有8个都是这个部位的。
极低破裂率和生长率
床突旁动脉瘤，手术很难暴露出这个区域。之前的CTA或血管造影有时也会被骨质掩盖，现在成像质量好的CTA和MRA，就能把这个区域的动脉瘤充分显示出来了。
这么多未破裂动脉瘤是否都需要治疗，首先看整体的颅内动脉瘤的破裂率，如果在10mm以下，年破裂率是0.05%，大于10mm是1%（后循环动脉瘤占比多一些），这是80年代的数据。
年之后的数据是，亚洲人种7mm以下的破裂率还是很低，总体破裂率低于1%，而床突旁动脉瘤的破裂率最低，是0.2%。
韩国一项回顾研究显示，床突旁动脉瘤的年破裂率是0.12%，如果认为破裂是过于终极的事件，那么要看年生长率，因为中间的变化可能意味的破裂几率增加，而其年生长率只有1%。
解剖特点
众所周知，如果动脉被一些强硬组织包裹的话，那出现动脉瘤的机会会比较少，即使出现，其生长率和破裂率也比较小。
从解剖上看，床突旁动脉瘤被一些结构严密的遮挡，大概五分之四的方向都被硬膜和骨质所包裹，其中最常见出现动脉瘤的眼动脉窝部位，也最起码有三分之二的部位被硬膜等遮挡。
所以，无论从解剖结构还是从文献数据上看，床旁段动脉瘤的破裂率都是很低的。
高并发症
目前，动脉瘤的治疗方式，无非夹闭、栓塞，以及各种新型介入材料。夹闭这个部位动脉瘤的手术风险如何，临床试验没有详细的描述。目前只有韩国一项研究结果显示，用密网支架血流导向方式治疗，并发症发生率是16%，如果是栓塞的话是9%，夹闭是17%。
可以说，手术干预的并发症是相当高的，而且并发症往往是神经系统受损。这个并发症的标准指的是病人在半年内的工作和生活造成障碍的。
目前我们很小心的进行未破裂床突旁动脉瘤手术，结果发现一些并发症也是难以避免，大概在5-10%，所以选择治疗是要非常慎重的。
密网支架
介入治疗包括栓塞、支架血管重建、密网支架血流导向，这些治疗手段都有各种优缺点。
有一些出现问题的案例，比如体积很大的动脉瘤出血，当时急诊情况下用的支架和栓塞，病人被救下来了，十年了没有再出血，但一侧的视力没有了。
虽然现在密网支架应用的越来越多，经验越来越丰富，但唯独床旁段的动脉瘤有其特殊性。在并发症探讨的闭门会议上，大家通常会举出这样的例子，一个大或巨大床突旁动脉瘤，密网支架甚至放弹簧圈后再密网支架治疗，过两天却出血了，导致病人的死残。
术后远端出血风险
目前，大家认为大和巨大床旁段动脉瘤的治疗是必须的，并且即使出现一些治疗风险也是值得的。
举个例子，一个未破裂小动脉瘤，从栓塞角度看是非常简单的，治疗很顺利，从住院到出院也就两三天的时间，病人也很高兴。各种治疗都很规范，但病人出院后晚上又回来了，因为偏瘫了。
这位病人是术后四天出现了远隔部位的脑出血，那这个出血和手术有没有直接相关性。我认为有很多风险难以预测，即使在非常慎重的干预下，病人还是有可能出现问题。
干预还是不干预
床突旁动脉瘤，治疗和不治疗，孰优孰劣？总体来说，目前的治疗是不够安全的。不治疗的话年破裂率是0.12%，治疗的并发症发生率是7%，这样的决策就要非常非常慎重。
小结：颈内动脉床突旁动脉瘤，如果是小型的，目前来看治疗风险大于自然破裂风险，治疗上应该很慎重。大型的床突旁动脉瘤手术治疗结果确定，但有一定致残风险。弹簧圈囊内栓塞在这个部位的巨大和大的动脉瘤复发率比较高，小动脉瘤在这方面是可以的，但治疗不是绝对安全的。大型动脉瘤的血流导向装置具有不可控的风险，需要进一步研究。
我们目前也在做一个前瞻性课题，看看这个部位手术干预的风险到底有多少，能够降低多少。实际上这个部位的动脉瘤，也代表着整个颅内未破裂动脉瘤的情况，绝大部分未破裂动脉瘤是不需要治疗的。我平时一个门诊通常看10个病人，一般只有两个建议需要手术干预。
未破裂动脉瘤与社会问题
总体上，颅内动脉瘤中只有1%是破裂出血的需要积极治疗；还有10%在目前循证医学基础上证明是危险的，需要冒着风险去治疗。将近90%是不需要治疗的。7%的正常成年人患有的动脉瘤，估计全国患有未破裂动脉瘤的正常人在万人，如果都治疗的话，成千上万的人会因手术或介入治疗的风险导致残疾。
另外从经济负担角度看，一个动脉瘤夹闭手术费用最低5万，介入最低10万。如果把所有未破裂动脉瘤都治疗的话，仅仅医疗费用就要可能远远超过国家卫生投入总资金。随着体检越来越普及，随着未破裂动脉瘤发现的越来越多，未破裂动脉瘤的治疗问题一定会提到国家卫生工作的重要日程上。
发言者简介张鸿祺教授，主任医师，博士研究生导师，医院神经外科主任。年毕业于北京大学医学部（原北京医科大学）临床医学系，在协和医科大学获博士学位，师从我国著名神经外科专家凌锋教授和任祖渊教授。并多次在美国、法国、奥地利、日本等国深造。医院神经外科工作，年调入医院神经外科，主要从事脑与脊髓血管病的治疗和研究。担任中国医师协会神经介入专家委员会主任委员、中华医学会神经外科分会常委、世界介入神经放射学联合会执委等学术职务。承担和完成了国家及省部级的多项科研课题，包括国家十二五、十三五科技攻关和自然科学基金课题。曾荣获王忠诚中国神经外科医师年度奖、北京市“十百千”卫生人才、北京市科技新星、北京市高校青年骨干教师、北京市十大杰出青年、北京市劳模等荣誉称号。多年来，一直从事脑与脊髓血管病的外科和介入治疗，将显微手术和血管内治疗两项技术相互融合，积累了丰富的临床经验和研究体会。在脑动脉瘤、颅脑血管畸形、脊髓血管畸形等方面达到较好的治疗效果。在医院脑血管病急性期的外科和介入治疗的“绿色通道”建立中作了大量的工作，成功救治了大量脑血管病患者。对于脊柱脊髓血管畸形，深入研究该疾患的显微解剖、胚胎发生、病理生理，创建动物模型，不断改进治疗手段，突破了临床医学的这个禁区，并建立了学术研究交流平台和长期随访体系，使我国在该领域居于世界领先水平。
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