北京皮肤病医院那里好 https://m-mip.39.net/news/mipso_6508755.html章健萍编译李金宝审校
流行病学资料显示，约10%左右80岁以上老年人群伴有中重度颈动脉狭窄，这是导致脑卒中发生的主要因素。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是伴同侧中重度颈动脉狭窄的脑卒中和短暂脑缺血（TIA）患者的有效治疗方法之一，能够显著降低脑缺血风险。
研究发现，颈动脉狭窄可引起脑动脉扩张，以代偿脑血流灌注压不足，保证脑组织血供。脑血管反应性，综合了脑血管代偿性扩张的能力和脑灌注储备，有效反映颈动脉狭窄对脑血流的影响。颈动脉狭窄侧脑血管反应性下降提示脑血管对血管舒张刺激的反应降低，同时脑灌注储备受损。这种血管反应性的改变增加了大脑的缺血风险，并且可能与认知功能降低有关。LattanziS等探讨了TIA合并同侧颈动脉狭窄患者在CEA术后对认知功能和脑血流的影响，以及两者的联系，其结果发表于年Neurology杂志。
目的
本研究旨在探讨TIA合并同侧颈动脉狭窄患者在CEA术后认知功能和脑血流的变化及其内在联系。
方法
本研究获马尔凯理工大学伦理委员会批准。所有参与者签署书面知情同意书。选择年1月至年6月在意大医院血管外科行CEA的患者。
入组标准：近6个月内出现TIA者（持续时间小于24h的短暂和局部脑血管功能障碍者），同时伴有同侧颈内动脉严重狭窄者（70%-90%）。
排除标准：颈动脉闭塞，基低动脉或颅内血管闭塞，对侧颈动脉闭塞≥50%，影像学可见的颈内动脉狭窄引起的局部脑梗，心力衰竭（左心室射血分数50%）、心律失常或其他来源的心源性栓塞、脑卒中史（临床表现为急性发作的局部或全脑血管功能障碍，持续超过24小时），严重的精神疾病。
主要观察指标：术前及CEA术后6个月患者的认知功能和脑血管反应性，均由经过训练的操作者双盲评估。
脑血流动力学评估：颅内血管通过MultiDopX/TCD仪器进行评估。采用脑血管对高碳酸血症的屏气指数（BHI）评估脑血流动力学。基于颈动脉狭窄的同侧BHI值，将患者分为正常CVR（BHI值0.89）和低CVR（rCVR）（BHI值≤0.89），BHI临界值的选择是能够反应颈动脉狭窄患者认知功能恶化的最优值。
神经心理学评估：采用彩色递进矩阵（CPM）、复杂图形复制测试（CFCT）和音素/类别流利性（VF）测试分别评价两侧大脑的神经认知功能。
统计学分析：连续变量采用均数（SD）或中位数（四分位数）表示，分类变量采用百分数（%）表示。单变量采用T检验和卡方检验，连续变量组间比较采用广义线性模型，多重比较采用Tukey法。认知能力的改变值计算为术后评估值减去术前评估基础值，为计算实践效果，Z值=（CEA组变化值-对照组变化平均值）/对照组变化值标准差，P0.05被认为具有统计学意义。所有统计学分析均采用STATA/IC（Stata-CorpLP,CollegeStation,TX）进行。
结果
共纳入名患者和名匹配的对照组人员。术前资料显示，右侧颈脉狭窄的患者CPM和CFCT评分较左侧颈动脉狭窄和对照组的患者低；左侧颈动脉狭窄的患者的音素/类别流利性评分较右侧颈动脉狭窄和对照组患者低；狭窄侧屏气指数值较对侧及对照组明显降低。与术前相比，手术侧屏气指数值和同侧大脑的认知评分在CEA术后6个月均有明显改善。CEA术前狭窄侧呈rCVR的患者较呈pCVR的患者术后神经认知评分改善更为明显。根据多元回归分析，CEA术后，在血管重建侧认知功能评分于同侧δBHI呈正相关，神经心理学测试评分显著改善，CVR显著增加。
围术期并发症共8例（5.8%）：其中心肌梗死1例，脑卒中1例，TIA3例，颅神经麻痹2例，颈部血肿1例。
结论
CEA术后6个月认知功能显著改善，且与脑血流反应性增加有关。脑血流动力学可能是颈动脉疾病导致的认知功能障碍的一个独立和潜在的可逆因素。
·醉翁之艺的点评
既往关于颈动脉狭窄手术治疗对认知能力影响的研究结论尚存分歧，这可能由于研究对象和研究方法存在差异。值得注意的是，不同患者的脑灌注基本状态不同，亦未考虑手术引起CVR变化对认知功能的影响。有关血流动力学和神经心理变化之间的相互关系研究显示，血管重建后严重减少了脑血流量和灌注储备。本研究观察了TIA合并颈动脉狭窄的特定人群CEA手术前后脑血流动力学、认知功能的变化，对以往理论有重要的支持作用，并证明了颈动脉狭窄是认知障碍的一项独立和潜在的可逆危险因素。
在重度颈动脉狭窄患者中，血流动力学和栓塞机制对神经认知功能均产生影响。通过对颈动脉狭窄引起无影像学表现的缺血性损伤研究发现，脑血流动力学对认知功能具有特异性的影响。其他因素如脑萎缩、脑白质病变和微栓塞梗死对认知功能的影响未得到证实。大脑结构异常是认知功能障碍的一个因素，某些病理改变可通过血流的恢复产生可逆变化。
该研究采用了前瞻性设计和合理的方法设置，包括将Z值的评估作为可靠的变量和对特定领域的心理测量学评价。选取术后6个月作为观察时间点减少患者学习和实践的机会，并在短时间进行再评价。研究发现，在严重的颈动脉疾病，脑血流动力学可能是认知功能障碍的一项独立的决定性因素。因此，颈动脉内膜剥脱术不仅可以预防脑血管事件发生，还有助于改善患者认知功能。
该研究也存在不足之处。首先，该研究为单中心的观察性队列研究，由于样本量相对较小，所以无法进行亚组分析。不能排除手术干预可能产生的安慰剂效应，这种影响只有通过行CEA手术和假手术的随机对照试验才能完全控制。评估方法的一致性和研究设计的双盲性，均可以降低研究偏差。其次，其结论受到一定的质疑，该研究结果不足以证实颈动脉血流重建、脑血流动力学以及基于不同基线特征的认知功能之间的相关性。此外，多变量分析没有考虑到所有的潜在风险因素，并且没有列出相应调整的治疗方案。
（章健萍编译李金宝审校）
原始文献
LattanziS,CarbonariL,PagliariccioG,etal.Neurocognitivefunctioningandcerebrovascularreactivityaftercarotidendarterectomy.Neurology.Jan23;90(4):e-e.
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