目的 探讨多种腔内技术在治疗复杂瘤颈腹主动脉瘤腔的应用并评价其临床疗效。
方法回顾分析安徽医院血管外科自年7月至年12月间，共45例腹主动脉瘤患者接受EVAR术，其中瘤颈长度（＜15mm）和大瘤颈（＞60°）15例。男10例，女5例，年龄55-87，中位年龄75岁。短瘤颈6例，瘤颈成角9例。所采用的特殊腔内技术包括：烟囱技术、交叉腿技术等技术，术中出现Ia型内漏时处理包括：放置延长支架CUFF、球囊扩张和裸支架技术等。
结果所有腔内技术均获得成功。支架主体选择Endurant、Talent、Zenith、Ankura。特殊技术包括烟囱支架1例，交叉腿技术5例。术中支架释放后即刻发现内漏2例，其中1例患者为Ia型和III型内漏，经大动脉球囊扩张及植入延长支架CUFF后内漏消失；1例Ia型内漏，通过行近端裸支架成功。随访4-60个月，平均24个月。随访期间支架血管移植物通畅率％，瘤腔血栓化率96％，无支架移位，持续性I型内漏1例，因内漏无增大且无临床症状予以随访，无新发死亡和感染病例，未见支架内闭塞、下肢缺血、瘤体扩张和破裂等并发症。
结论对于不能耐手术的复杂瘤颈腹主动脉瘤患者，选择合理的腔内技术，可以增加EVAR术的成功率，降低手术并发症率，近中期效果满意。
腹主动脉瘤；腔内修复术；支架
腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularrepairofabdominalaorticaneurysm,EVAR）术已广泛应用于腹主动脉瘤的治疗，但符合EVAR解剖标准的腹主动脉瘤仅占总数的20％-50％[1]。虽然随着支架和血管内输送系统的更新换代，EVAR的适应症不断扩大，但遗憾的是，病变血管解剖结构的复杂性依然严重制约着腔内治疗的推广，特别是对于短瘤颈及成角瘤颈的腹主动脉瘤是EVAR的难点，会造成内漏及远端移植物移位，其腔内治疗方案的选择尚未达成广泛共识[2]。我院自年7月至年12月，共45例EVAR，其中15例为复杂瘤颈腹主动脉瘤，均通过腔内技术完成改良EVAR术并收到较好效果，现对本组复杂腹主动脉瘤病例进行总结并对上述问题的解决提供材料。
对象与方法
一、一般资料
年7月-年12月我院收治的肾下型复杂瘤颈腹主动脉瘤患者15例，男10例，女5例，年龄55-87，中位年龄75岁。合并高血压15例、糖尿病4例、心脏病6例、吸烟史8例、肾功能不全2例。
1.诊断标准：腹主动脉直径超过正常管径2倍（包括附壁血栓厚度）。手术指证：动脉瘤最大直径＞50mm，或虽未达到但已有腹痛症状等临床症状、有破裂风险。
2.纳入标准：本组所有病例均经术前CTA证实为解剖条件复杂的AAA病例，根据CTA将其分为两种类型：a.近端瘤颈短；b.近端瘤颈成角大。
二、方法
1.术前处理：入院患者均评估脏器功能，肾功能不全的患者（Cr≥μmol/L，Bun≥7.1mmol/L）需进行术前12h水化。高血压者均尽量口服降压药控制收缩压在mmHg以内。术前多经腹主动脉彩超筛查后行主动脉CTA、MRA或DSA至少一项检查确诊。
2.手术方法：所有病例均使用分体式覆膜支架治疗。全身麻醉后，取移植物植入侧腹股沟区纵切口解剖双侧股动脉，套带以备控制血流，穿刺股动脉送入超滑导丝、标记导管，行腹主动脉造影，确定肾动脉、髂内动脉开口位置，测量瘤颈直径、长度。肾动脉至髂动脉长度、髂总动脉直径等数据，选取合适的覆膜支架，根据不同动脉瘤的情况行EVAR术。导入超硬导丝并沿导丝送入支架系统，全身部分肝素化，精确定位后在肾动脉下方释放支架主体，再次对侧股动脉置入分支支架，使其与主体紧密相连并球囊扩张连接部。
1近端短瘤颈：经过调整C臂角度，充分利用瘤颈完成EVAR术；对于瘤体近端膨大不明显的患者，将部分近端瘤体当瘤颈使用，以增加锚定区；对于近肾腹主动脉瘤，采用烟囱技术。
2瘤颈成角过大：a.采用超硬导丝或“双导丝技术”适当减轻瘤颈部成角后，再选择合适的覆膜支架并精确定位，尽量靠近较低一侧肾动脉平面下方覆盖瘤体，必要时以球囊扩张扭曲部；b.根据术前CTA，评估双髂动脉角度以及左右髂动脉与瘤颈角度，采用交叉腿技术完成EVAR术：即通过瘤颈方向股动脉植入主体覆膜之间，髂腿开口方向与瘤颈方向一致，另一股动脉导入髂腿支架，释放后，两髂腿呈交叉态。
3瘤体若累及一侧髂内动脉：a.直接封堵b.髂内动脉瘤弹簧圈栓塞。
术后再次造影观察封堵情况，若有Ia型内漏则再次予以球囊扩装或增加一节延长段或植入裸支架，最后缓慢、旋转推出导送系统。
三、术后随访方法
利用门诊复查方式进行随访。要求腔内治疗的患者术后1月，3个月、6个月以及以后每年复查CTA。随访观察指标包括患者临床症状、动脉瘤形态、支架内漏及移位情况等情况。
结果
1.术中及围手术期效果：所有病例均成功行分叉型覆膜支架腔内修复，术中无中转开腹手术者，围手术期生存率％。分叉行覆膜支架主体选择：Endurant8例（Medtronic，美国）,Talent2例（Medtronic，美国）,Ankura1例（深圳先建，中国）,Zenith4例（COOK，美国）。
本组患者中，短瘤颈6例，瘤颈角度大9例。短瘤颈中：5例通过延长瘤颈释放，1例通过烟囱支架技术释放。瘤颈角度大中：4例近端瘤颈部成角过大患者用硬导丝和选用顺应性好的支架纠正角度后准确释放，5例利用交叉腿技术完成EVAR术。术中内漏发生率96％（2/26），2例术中出现Ia型内漏，1例予以裸支架（Optimed，德国）技术修复，1例支架延长段CUFF和球囊扩张修复，处理后再次造影一例内漏消失和一例好转予以观察。
2.随访期间疗效：随访时间2-28个月，平均13个月。支架血管移植物通畅率％，瘤腔血栓化率96％（有1例内漏）。所有随访过程中，未发现支架移位或堵塞、瘤体扩大或破裂并发症。所有封堵髂内动脉的患者未发生臀肌缺血等并发症。随访中发现内漏1例，系术中内漏使用CUFF患者，3个月及6个月的CTA随访提示内漏量及血流速度未见增大，且患者无明显症状，仍在随访观察中，典型病例影像学图片如图。
讨论
尽管对于解剖学形态不佳的AAA仍然推荐以开放手术处理为主，但越来越多的证据表明，随着腔内技术的不断进步及器材的更新换代，腔内修复术的适应症不断拓宽，预后不断改善。然而目前应用腔内修复术治疗解剖条件复杂的腹主动脉瘤仍面临挑战。最近的临床试验指出，EVAR与传统开放手术长期生存率相仿，而中期疗效EVAR显著较差，其主要原因被认为是支架移植物远端移位和内漏[4]。研究显示短瘤颈、瘤颈角度大与术后I型内漏、支架移位和再次干预等密切相关[3]。EVAR的技术难点多体现在对瘤体锚定区的正确评估和肾动脉的恰当处理上。因而，如何延长瘤颈长度、纠正瘤颈角度及对内漏的处理成为顺利完成EVAR术的关键。本研究拟通过对15例复杂瘤颈的EVAR术进行总结。
一、短瘤颈腹主动脉瘤的处理
瘤颈长度与EVARIa型内漏有一定直接的联系，较长的瘤颈可以增加与移植物的贴附性，明显增加移植物与瘤颈的摩擦力，减少移植物移位和出现内漏的可能性。近端瘤颈长度＜15mm者，过去被认为是腔内修复的禁忌。随着对腹主动脉瘤血流动力学及器械技术的进步，部分短瘤颈者亦可行腔内修复。尽量选择柔顺性、贴壁性好的支架，在仔细评估术前CTA资料的前提下，我们认为还应该注意以下几点：1对于一些近端瘤体短甚至没有瘤颈，但其近端瘤体直径与瘤颈直径相差不大的AAA患者，可以将该部分视为瘤颈，增加锚定区。本组有3例通过此方法完成EVAR；2测量最低侧肾动脉开口钟向位角度与动脉瘤瘤颈管腔中心线与人体长轴间的角度，通过C臂角度调整，充分利用瘤颈长度，使得部分“无瘤颈”或者“短瘤颈”变成“正常瘤颈”。本组有2例通过此方法完成EVAR；3对于一些短瘤颈甚至累及一侧肾动脉的患者可以使用烟囱技术在保留肾动脉灌注的情况下增加锚定区。本组有1例近肾腹主动脉瘤，采用烟囱技术保留了左肾动脉。
二、近端成角大的AAA的处理
研究结果表明瘤颈成角过大将增大I型内漏、支架移位、二次手术的发生率[5]，故术前应对其影像学资料进行严格评估。我们的经验如下：
1.一般原则：
1合理选择支架及输送系统：对于成角大、无明显钙化者，使用硬度较大的支架有利于纠正近端瘤颈成角；而对于成角大且钙化严重者则使用顺应性较好的支架，更利于支架贴壁，可降低I型内漏风险;2大部分通过超硬导丝纠正扭曲后释放支架;3部分合并长瘤颈的患者，可以不必一定要紧贴肾动脉释放。
2.交叉腿技术：虽然大部分患者可以通过超硬导丝降低瘤颈部成角及髂血管扭曲后再释放支架，然而支架释放后，这种扭曲回直力可能造成髂支狭窄或闭塞[6,7]，也可能造成主体支架贴附不牢而导致内漏。重要的是这种改变常常不发生在术中，而是在术后的某个时期，因而术者应对弯曲的血管病变及动脉瘤形态有正确的评估，如果预计术后存在支架型血管发生扭曲狭窄可能，应力争在术前进行设计。本组病例中有5例术前通过CTA资料，评估双髂动脉角度以及左右髂动脉与瘤颈角度后，选用交叉腿技术[8]辅助完成5例EVAR。即通过瘤颈方向股动脉植入主体覆膜之间，髂腿开口方向与瘤颈方向一致，另一股动脉导入髂腿支架，释放后，两髂腿呈交叉态。目的在于在瘤颈成角较大时可增加支架顺应性及纵向支撑力、支架的稳定性，减少I、III型内漏，另外，在瘤颈成角、瘤体大、髂动脉扭曲时，方便对侧导丝容易穿入主体支架髂支开口。
3.也有作者通过“解剖固定”、长Cuff技术等处理困难瘤颈也取得了良好的效果[9]。
三、术中术后出现Ia型内漏的处理[11]
术前对影像资料（特别是瘤颈长度和角度）的详细评估是减少术中内漏的关键。对于术中Ia型内漏的处理常规采用介入方法，主要机制为增加近端锚定区范围，常规使用球囊扩张（增加覆膜支架贴附）、裸支架（纠正瘤颈扭曲）、cuff支架，也有学者采用有机粘合剂栓塞、Endostaple[10]等。本组中1例通过于主体支架内套入裸支架，矫正瘤颈角度后，内漏消失，1例通过球囊贴附和Cuff延长锚定区后内漏消失。另外，本组病例中1例术后随访发现Ia型内漏，系术中发现内漏并经过Cuff处理的同一患者，支架选用的是Ankura大支架，在3个月及6个月的随访中仍可见Ia型内漏，但内漏量未增大，患者无症状，继续随访中。
总之，短瘤颈、瘤颈角度大是限制EVAR适应症最大的挑战。如何防止Ia型内漏及支架远端移位是EVAR术是否成功的关键因素。术前需仔细评估影像学资料，详细掌握瘤颈长度、瘤颈角度、瘤体大小形态，在基本操作基础上灵活运用各种腔内技术，如烟囱技术、交叉腿技术技术辅助完成EVAR术。本组病例提示复杂AAA腔内治疗在近期、中期是可以接受的，但病例数较少，远期结果需要大样本资料的积累和总结。
Fig复杂瘤颈ZAAA的处理
1.患者女性，75岁，近端瘤颈成角过大的AAA：成角90°，使用交叉腿技术和硬导丝技术纠正部分成交后再植入覆膜支架，术后情况良好，未发生内漏及支架移位。
2.患者男性，76岁，近端瘤颈成角过大的AAA：支架释放后出现Ia型内漏，使用裸支架技术纠正成角，再次造影内漏消失。
3.患者男性，68岁，腹主动脉瘤伴附壁血栓累及左肾动脉：术中采用烟囱技术保留左肾动脉，术中见少量Ia型内漏，3个月复查时内漏消失。
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