白癜风的危害 https://m-mip.39.net/news/mipso_6326476.html稳定成篮和柔顺填塞,对于弹簧圈而言,一般是矛盾的:要想稳定成篮,弹簧圈需要有一定的刚性和预制的3D形制,然而这种情况下,弹簧圈则很难能够柔顺、均匀地填塞动脉瘤,并且保证微导管头端的稳定。
对于大的动脉瘤,我们可以选用不同形状弹簧圈的组合达到顺利成篮、填塞和收尾的目的;但对于小型甚至微小动脉瘤,过大的张力容易导致术中动脉瘤破裂,狭小的瘤体可供微导管摆动的空间不大,如何能够在柔顺填塞动脉瘤的同时,也能获得弹簧圈良好的稳定性?Axium?PrimeES弹簧圈超乎想象,使之成为可能。
病例简介
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44岁女性,因“与人争执后头痛5天”入院,入院查体可见颈强直,脑膜刺激征阳性,其余神经系统查体无特殊。发病后第四天外院头颅CT可见蛛网膜下腔出血,主要位于前纵裂胼胝体膝部周围;CTA提示右侧胼周动脉动脉瘤,与蛛网膜下腔出血部位吻合。遂决定行脑血管造影并胼周动脉动脉瘤栓塞术。
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脑血管检查及手术策略制定
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全麻下行脑血管造影,证实为胼周动脉破裂动脉瘤。旋转造影并3D重建,以及工作角度造影可见动脉瘤形态不规则,瘤体最大径3.5mm,短径3.0mm,呈分叶状,瘤颈较长,颈宽2.1mm,与载瘤动脉A2的直径相仿。虽然无论是从体颈比还是瘤颈绝对宽度来看,该动脉瘤都是窄颈动脉瘤;但瘤颈较长,且颈宽与载瘤动脉直径相仿,要想单纯填塞,还能获得良好的瘤颈覆盖,还是不容易的。但是由于该患者为破裂出血急性期,术前没有充分的药物准备,还是尽可能避免支架辅助栓塞。因此,一方面微导管要塑形准确,在填塞过程中始终指向瘤颈,必要时也可以选择适当的非支架辅助措施;另一方面需要选择柔软且稳定性好的弹簧圈进行填塞,以保证稳定、致密栓塞动脉瘤。于是,我们选用Axium?PrimeES系列弹簧圈进行栓塞,并在必要时采用微导丝辅助等非支架辅助技术。
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栓塞过程
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Echelon10微导管“S形弯”塑形,在Synchro微导丝支撑下自行进入动脉瘤内。
首先以Axium?PrimeES3D3/6弹簧圈在远端瘤体内成篮。由于远端瘤体成分叶状,因此虽然动脉瘤最大径大于3mm,我们也没有依据Axium?PrimeSS系列弹簧圈的使用经验,选择更大规格的弹簧圈,而是选择略小规格的3/6弹簧圈,填塞完成后可见弹簧圈在瘤体内分布均匀。填塞过程中试图通过调整微导管头端深度,使部分弹簧圈能够分布到动脉瘤颈,但由于瘤颈较长,且颈宽较小,无法将弹簧圈稳定置于该处,于是计划采用分部填塞的方法,先处理远端瘤体,再处理近端瘤颈。
随后再于瘤体内分别填塞Axium?PrimeESHX3/4和2/6两枚弹簧圈。填塞过程中,微导管头端始终位于动脉瘤颈部,无需过多调整微导管上的张力即可轻松将弹簧圈填塞进入瘤体内,且分布均匀。此时造影可见瘤体部已经基本栓塞完全。
接下来处理瘤颈,为了保证弹簧圈的稳定性,我们选用Axium?PrimeES3D2/4弹簧圈一枚,并以微导丝辅助,进一步填塞瘤颈。先填塞约5mm长度的弹簧圈进入瘤体远端,再略放松微导管,弹簧圈随后在瘤颈部成篮。填塞完成后造影证实弹簧圈完全位于动脉瘤内,未突入载瘤动脉。
之后,在空白路径图下回撤微导丝使其离开瘤颈部,可见瘤颈部弹簧圈稳定无变化。
于是,重新将微导丝贴近动脉瘤颈,解脱该弹簧圈,并随后再进一步填塞Axium?PrimeESHX1.5/2弹簧圈一枚。填塞过程中,原瘤颈部成篮稳定无变化,最后一枚弹簧圈中间一个小袢略突出动脉瘤颈,不影响血流,未作进一步调整。
最终采用上述方法确认弹簧圈稳定后,解脱最后一枚弹簧圈结束手术。术后造影见动脉瘤RaymondI级栓塞,载瘤动脉通畅,瘤内弹簧圈分布均匀。
采用AngioSuite计算填塞密度为67%。
术后XperCT未见新发出血。患者清醒拔管,无神经功能缺损,4天后顺利出院。栓塞结果有待进一步长期影像学随访。
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体会
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目前,支架在动脉瘤栓塞过程中的使用越来越广泛,然而在破裂动脉瘤急性期,支架辅助仍需要谨慎选择。这一动脉瘤形态不规则,如不采用支架辅助,瘤颈的处理是致密栓塞的难点。该病例主要通过微导丝辅助和选择合适的弹簧圈来解决这个难题。
Axium?PrimeES系列弹簧圈在这一小型动脉瘤栓塞过程中显示了优越的性能,尤其表现在瘤颈处理上。一方面,该系列弹簧圈显示出良好的稳定性,在微导丝辅助下,小尺寸的3D成篮圈可以稳定成篮,并且在后续填塞过程中仍表现出良好的稳定性,并没有被后续填塞的弹簧圈推挤变形;另一方面,无论是2D填塞圈,还是3D成篮圈,都具有出良好的柔顺性,主要表现在两个方面:
1)在填塞过程中,弹簧圈几乎无明显的踢管效应,微导管头端始终位于瘤颈部,指向动脉瘤,包括推送杆完全推出微导管头端时;
2)弹簧圈顺应动脉瘤的形态,在动脉瘤内分布均匀,对于这一小型动脉瘤,很轻易达到了67%的填塞率,远远超过其他普通弹簧圈。
这些特性,使得小型和微小动脉瘤的填塞更为安全、更加均匀致密,不仅保证了即刻效果,也有可能提高动脉瘤长期疗效。因此,对于小型和微小型动脉瘤,Axium?PrimeES系列弹簧圈可以说是稳定成篮和柔顺填塞的均衡之选。
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作者简介
李 强
医院脑血管病中心
神经外科
医学博士,副主任医师,副教授,硕士研究生导师,美国加州大学旧金山分校访问学者。国家卫计委脑卒中专家委员会缺血卒中外科专业委员会常委,中国老年医学学会脑血管病分会青年委员,上海市医学会神外分会脑血管病学组成员。
师从刘建民教授,擅长颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、烟雾病、脑供血动脉狭窄和急性脑梗死等血管病的介入和显微外科治疗,多次在国际国内大会上进行手术演示。
主持国家自然基金、上海市科委等项目6项。发表论文60余篇,副主编专著1部,参编专著4部,获专利授权7项,国家发明专利1项。获得第12届WFITN论文一等奖,以主要完成人获得教育部科技进步一等奖,上海市科技进步一等奖等省部级奖励5项。
刘建民
医院脑血管病中心
神经外科
主任医师,教授,博士生导师。现任医院临床神经医学中心主任、脑血管病中心主任、神经外科主任。兼任全*脑血管病诊疗中心主任及研究所所长、中华医学会神经介入学组组长、中国脑卒中防治工程委员会秘书长、中国脑血管病专家委员会副主委、中华医学会及医师协会神经外科学会常委、上海卒中学会主委,是上海市优秀学科带头人及领*人才,世界脑血管病论坛主席。
曾获国家、*队及上海市科技成果一、二等奖8项,主编和参编专著7部,发表论文余篇,其中SCI论文余篇,首创颅内支架成形术等11项新技术,率先提出脑动脉瘤瘤颈治愈的观念。
相关链接
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