ToImproveSometimes,ToCommunicateOften,ToSummarizeAlways..作者：赵阳*张俊段然叶迅刘爱华缪中荣
单位：医院
*医院
病例简介
安**，女性，57岁，朝鲜籍；
主诉：突发头痛、呕吐、意识不清6小时余；
现病史：患者6小时余前突发头痛伴恶心、呕吐胃内容物，随即出现意识欠清、嗜睡，4小时前急诊医院行头CT检查示广泛蛛网膜下腔出血伴额叶血肿，为行进一步治疗急诊就诊我院复查头CT示血肿较前增加，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入我科ICU病房。
既往史：无特殊。
查体：血压/87mmHg，嗜睡，躁动，呼之睁眼，可简单遵嘱握拳，可发音，双侧瞳孔3mm:3mm，对光反射迟钝。四肢肌张力正常，四肢可动，肌力IV级，颈强直阳性，生理反射正常，病理反射未引出，Kernig征阴性。GCS评分：10分。
辅助检查：CT（外院）：广泛蛛网膜下腔出血，额叶血肿。
初步诊断：1.蛛网膜下腔出血(颅内动脉瘤破裂？)；2.脑出血(额叶血肿)；3.脑水肿
手术方案：脑动脉造影、颅内动脉瘤栓塞、颅内血肿碎吸术
手术经过、术中发现情况及处理：
患者气管插管全麻满意后取平卧位，双侧腹股沟区常规消*铺巾，右侧腹股沟韧带下方股动脉搏动最强点下方约1.5cm处穿刺，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带造影管分别行双侧颈总动脉、双侧椎动脉正侧位、左侧颈内动脉3D造影。造影示：脑血管痉挛明显，前向血流减慢，前交通动脉瘤，形态不规则，牛角样，多发，含子瘤，大者约2.6mm*5.2mm，小者约1.6mm*2.2mm，患者国内无家属，报备总值班，与患者朋友沟通签字后进一步行前交通动脉瘤介入栓塞术。选取合适工作角度，路图指引下，超滑泥鳅导丝携带6FEnvoy置于左侧颈内动脉，管头位置满意后撤出微导丝，连接高压肝素水持续滴注。选择合适工作角度，路图指引下，2根Synchro微导丝分别携带1根直头Headway17微导管及一根塑形后Headway17微导管同时到位。撤出微导丝。子瘤内先填入MicorPlex.5mm/4cmCosmosComplex弹簧圈，继而沿直头微导管送入TargetNano1.5mm×3cm弹簧圈。向子瘤内依次送入TargetUltra2mm×4cm两枚、QC-1.5-2-Helix弹簧圈，造影见子瘤不显影。轻轻回撤微导管，继续沿子瘤内微导管送入MicorPlexmm/2cmCosmosComplex、TargetNano1.5mm×3cm、QC-1.5-2-Helix一枚，造影见动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅。
两根微导管到位后首先进行子瘤栓塞，然后填塞可能会跑圈的小动脉瘤
子瘤栓塞完毕后造影除恶务尽，母瘤完全栓塞后造影及蒙片栓塞后正侧位造影及蒙片工作位及正侧位造影见动脉瘤栓塞满意，载瘤动脉通畅，遂结束手术，撤出各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好。进一步行冠切开颅左额纵裂入路及右侧脑室颅内压监测及脑室外引流置入。病人取仰卧位头架固定。常规碘酒（4%）和酒精（75%）消*后铺巾，头皮浸润麻醉，行冠状切口切开，先取右额中线旁3cm，冠状缝前2cm为穿刺点，钻1孔后行强生颅内压监测及脑室引流置入，见血性脑脊液涌出，颅压高，置入深度约骨瓣下5.5cm，皮下潜行后固定，进一步充分暴露左额骨质，颅骨钻2孔左额骨瓣铣下保留，硬膜四周严密悬吊，硬膜张力高，中线旁弧形剪开左额硬脑膜，脑组织张力较高，牵拉左额显露纵裂，可见暗红色血肿，清除血肿量约30ml后脑压下降明显。术腔严密止血，创面速即纱帖敷，术腔反复冲洗清亮，脑组织搏动好，硬膜严密缝合，术中出血约ml，术后麻醉苏醒回ICU病房监护。术后6小时头部CT复查头部CT
讨论
本例患者为前交通动脉瘤多次破裂出血致蛛网膜下腔出血、额叶血肿，病情较重，预后较差。预防动脉瘤再破裂、降低颅内压是此类患者治疗的目的。
本例患者前交通多发动脉瘤，其中朝向为后上方的动脉瘤考虑为此次患病责任动脉瘤，可行颅内血肿清除术，术中同期行前交通动脉瘤夹闭术。但开颅或血肿清除过程中可能因颅内压力下降导致动脉瘤再次出血，且出血造成周围脑组织开始出现肿胀，额底组织暴露存在困难，手术难度较大。而术前影像评估考虑对动脉瘤可不使用支架辅助进行栓塞，且栓塞手术所需时间较短，开颅术前栓塞可有效降低开颅过程中再出血风险，不会额外增加过多时间成本。
栓塞前交通动脉瘤时，微导管的塑形是手术成功的关键之一，本例病例中选择直头微导管沿左侧A1长轴顺向送入，难度不大。朝向后上方的责任动脉瘤微导管塑形时选择“S”形弯，头端主要用于深入动脉瘤，根据动脉瘤长度选择头端的弯稍长，角度稍大，近端主要用于在C7-A1交界处稳定微导管，角度稍小，用于撑住C7后下方管壁及A1上方管壁。超选时原本设计为进入对侧A2，回撤微导管弹入动脉瘤，减少动脉瘤刺破风险，但微导丝很顺利进入动脉瘤，遂顺势缓慢跟入微导管。
但是因为使用单微管进行栓塞，由于考虑到对前交通复合体的保护，瘤颈处可能会存在残留可能，术后动脉瘤复发概率相对较大，需要影像学随访确认，必要时二期行进一步手术。患者术后管理是另外一个重要的方面，本例患者术后给予镇静、低温、脱水降颅压及颅压监测、抗血管痉挛、维持灌注、抗癫痫、预防感染、预防深静脉血栓、早期高压氧及床边康复锻炼等治疗，希望患者可以获得一个相对较好的预后。
附：一名介入护士的抢救随笔
不忘初心，深夜复合手术急救朝鲜病友转危为安
牢记使命，天坛医生汗水浇灌金达莱花再度盛放
朝鲜来京友人安敬姬（音译）女56岁，7月16日深夜突发剧烈头痛，大量蛛网膜下腔出血，医院急诊抢救后出血继续增加（可能二次脑出血），患者病情迅速恶化，生命危在旦夕。神外值班医生告知治疗棘手困难，预后不佳死亡率高，命悬一线之际，患者朋友向医院赵元立主任和刘爱华教授求救。两位专家患者蛛网膜下腔出血迅速加重伴发前纵裂血肿增大压迫症状明显，考虑前交通动脉瘤再次破裂出血所致。患者短时间动脉瘤二次破裂出血如果不能尽快积极救治，随时生命不保。此时，赵元立主任与刘爱华教授深知，这种病情即使全力以赴也可能功亏一篑声誉受损，但考虑到源远流长的中朝友谊的*治背景，在朝鲜病友身边既无近亲属，又没有经济支付能力的情况下，两人毅然决定迅速启动医院神经外科绿色通道，采用世界最先进的复合杂交手术全力以赴救治朝鲜友人。在纷繁复杂的现象中找到本质，从而明确诊断，敬佑生命。生死关头不求名与利，与时间赛跑，仁心仁术创奇迹。星夜兼程，当急救车把医院之时，值班医师张俊大夫已争分夺秒地协调好了急救流程，ICU床位以及复合手术室。神经介入刘爱华教授与神经外科叶迅教授也在患医院复合手术室。患者完成最必要的术前准备后，赵阳大夫在最短时间对患者完成全脑血管造影，造影确定出血为是前交通动脉瘤破裂所致。刘爱华教授化繁为简采用双微导管技术栓塞前交通牛角样多发破裂动脉瘤，叶迅教授高效沉着采用微创置管技术清除颅内血肿压迫，两人手术操作强强联手，治疗理念方案相辅相成。即将摧毁生命的破裂动脉瘤再出血风险以及巨大血肿压迫所致脑疝的危机终于在持续四个小时（凌晨六点半），在团队精诚合作的复合杂交手术后完美解决，这是值得定格的一刻，珠联璧合的高超医术让危在旦夕的朝鲜友人破茧重生，美丽的金达莱花再度盛放。绿色通道是抢救生命的桥梁，随时备战的医疗团队是生命的守护者，他们永远追着黎明走，迎着清晨的第一缕朝阳。
（整理：王璐瑶神经介入硕士）
《术者简介》
刘爱华，主任医师、教授、博导，北京市神经介入工程中心副主任、国家神经系统疾病临床中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、中国青科协生物医药副秘书长、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神外专委会主任委员、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员。
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等脑部疾病的微创介入治疗，脑血管病相关研究获奖6项，先后承担国自然、科技部等12项，发表学术论文篇（Stroke等SCI论文61篇），获得专利4项，培养硕士生14名，博士生4名，主编主译脑血管病专著2部。ToCureSometimes,
ToRelieveOften,
ToComfortAlways.
欢迎感兴趣阅读天坛介入笔记的朋友，
